Аневризми грудної аорти
Loading

Аневризми грудної аорти

Аневризмою аорти називається локальне мешковидное вибухне стінки аорти або дифузне розширення всієї аорти більше ніж в 2 рази в порівнянні з нормою. Частота аневризм грудної аорти по патологоанатомічним даними коливається від 0,9 до 1,1%.

Етіологія аневризм грудної аорти надзвичайно різноманітна. Вони можуть розвиватися внаслідок запальних захворювань (сифіліс, ревматизм, неспецифічний аорто-артеріїт). Частою причиною аневризм є атеросклероз. Окрему групу становлять травматичні і помилкові післяопераційні аневризми. Аневризми спостерігаються при деяких вроджених захворюваннях (кістозний медіонекроз, синдром Марфана, вроджена звивистість дуги і коарктація аорти).

Неспецифічний аорто-артеріїт рідко призводить до аневризмі аорти. За даними японських авторів, він частіше вражає висхідний відділ аорти і аортальне фіброзне кільце і викликає аортальну недостатність.

Травматичні аневризми грудної аорти частіше відзначаються після закритих травм (автомобільних, рідше авіаційних). У момент травми аорта розривається в типовому місці: у початковому сегменті низхідного відділу, відразу ж дистальнее лівої підключичної артерії, де аорта фіксована цієї артерією і зв'язкою артеріального (боталлова) протоки. Під час удару спадна грудна аорта зміщується вперед і в першу чергу розривається її зовнішня стінка дистальнее лівої підключичної артерії. Описано травматичні аневризми аорти після кульових, осколкових, ножових та інших поранень.

Особливу групу складають хворі з післяопераційними помилковими аневризмами аорти. Ці аневризми частіше виникають при інфікуванні шва аорти або внаслідок прорізування швів через деструкції стінки аорти.

Класифікація аневризм грудної аорти заснована на етіології, локалізації, формі й вигляді.

По етіології аневризми діляться на:


  • незапальні (атеросклеротичні, травматичні, післяопераційні);
  • запальні (при неспецифічному аортоартеріїт, сифілітичні, ревматичні, мікотіческіе та ін.);
  • вроджені (при синдромі Марфана, кістозному медіонекроз, при вродженої извитости дуги аорти, коарктації).


За локалізацією аневризми грудної аорти поділяються на:


  • аневризми синусів Вальсальви;
  • аневризми синусів Вальсальви і висхідної аорти;
  • аневризми висхідної аорти;
  • аневризми висхідної аорти та її дуги;
  • аневризми дуги аорти;
  • аневризми висхідної частини, дуги і низхідній аорти;
  • аневризми дуги і низхідній аорти;
  • аневризми низхідної аорти;
  • торакоаб-домінальние аневризми.


По виду аневризми ділять на:


  • істинні,
  • помилкові,
  • розшаровуючі.


Патологічна анатомія атеросклеротичних аневризм характеризується в першу чергу тим, що стінка аорти втрачає свою еластичність і починає дифузно розширюватися, причому в першу чергу руйнується середня оболонка аорти. Травматичні та післяопераційні аневризми в більшості є помилковими аневризмами, їх стінки не мають будови, властивого аорті, а сформовані рубцевої, сполучною тканиною і шарами фібрину.

Для сифілітичної мезаортіта більш характерні мішковидні аневризми. Тяжкість ураження аорти сифілісом поступово зменшується в дистальному напрямку від висхідної аорти. Гістологічно при сифілісі відзначається руйнування м'язових і еластичних волокон середньої оболонки аорти. Інтиму зморшкувата, її часто порівнюють з шагреневої шкірою.

При синдромі Марфана основні зміни локалізуються в сполучної тканини. Характерні дегенерація еластичних волокон і дезорганізація середньої оболонки судин еластичного типу. Спостерігаються руйнування еластичних мембран і вогнища медіонекроз. Деякі автори ставлять знак рівності між кістозним медіонекроз і синдромом Марфана, інші вважають, що це два різних захворювання.


Симптоми аневризм грудної аорти

Симптоматика аневризм грудної аорти залежить від локалізації аневризми і складається із симптомів порушення гемодинаміки і здавлення навколишніх органів.

Етіологія аневризм часто пов'язана з віком хворих. Неспецифічний аорто-артеріїт, вроджена патологія зазвичай властиві молодим людям у віці до 30-40 років. Сифілітичні аневризми частіше спостерігаються у хворих 40-50 років, а хворі з атеросклеротіче-ськими аневризмами зазвичай старше 50 років. Аневризми грудної аорти спостерігаються переважно у чоловіків.

Скарги хворих аневризмою аорти часто невизначені, але іноді можна встановити характерні болі в грудній клітці; при аневризмах висхідної аорти-загрудінні, при аневризмах дуги аорти з іррадіацією в шию, плече, спину, при аневризмах низхідній аорти - в спині.

При великих аневризмах висхідного відділу аорти та аневризмах дуги аорти спостерігаються головний біль і набряклість обличчя, викликані здавленням верхньої порожнистої вени. При аневризмах дуги і великих аневризмах низхідній аорти з поширенням в середостіння буває осиплість голосу (здавлення зворотного нерва) і кашель (тиск на трахею). У деяких хворих відзначається дисфагія. При аневризмах низхідній аорти третина хворих скаржаться на болі у верхній половині тулуба, третина хворих в основному турбує задишка і кашель внаслідок тиску на трахею і корінь лівої легені.


Огляд при аневризмах грудної аорти

Огляд звичайно виявляє тільки великі сифілітичні аневризми аорти, що зараз буває рідко. При аневризмі середніх розмірів зовнішній огляд хворого не виявляє характерних симптомів. Виняток становлять хворі з синдромом Марфана.

При типовому синдромі Марфана хворі зазвичай високого зросту, худі, з вузьким лицьовим скелетом, у них непропорційно довгі кінцівки і «павукоподібні» пальці, іноді є кифосколиоз, воронкообразная грудна клітка. У 50% хворих є ураження очей, зокрема ектопія або підвивих кришталика, що виявляються при швидкому русі очного яблука. При пальпації асиметрія пульсу на верхніх кінцівках, а також різниця в рівні систолічного артеріального тиску спостерігаються рідко. При перкусії можна відзначити розширення судинного пучка вправо від грудини.

Аускультація дозволяє виявити основний симптом аневризми - систолічний шум, який при аневризмах висхідного відділу і дуги аорти вислуховується в другому міжребер'ї праворуч від грудини. При залученні в процес аортального кільця і аортальнийнедостатності в третьому міжребер'ї зліва від грудини вислуховується сістолодіастоліческій шум. Аускультативно шуми визначаються у 75% хворих аневризмою грудного відділу аорти.

При торакоабдомінальної аневризмах на перший план зазвичай виступають симптоми ураження вісцеральних артерій черевної аорти, обумовлені їх стенозірованіем. Ці хворі звертаються до лікаря переважно зі скаргами на болі в животі, в епігастраль-ної області, відчуття тяжкості, посиленою пульсації в животі. Диспепсичні явища і схуднення бувають пов'язані з ураженням чревной і брижової артерій. АД часто підвищено. У деяких хворих вдається виявити пульсуюче освіту в епігастральній ділянці, над яким вислуховується систолічний шум.

Інструментальне обстеження. Найбільше значення має рентгенологічне дослідження. При аневризмах висхідної аорти на переднезадніх рентгенограмах відзначається розширення тіні судинного пучка вправо і вибухне правої стінки висхідної аорти. Збільшення висхідного відділу аорти краще виявляється в другій косою проекції по лівому контуру. У передньозадньої проекції зліва в області аортального дзьоба можна бачити поперечний зріз дуги аорти, це дозволяє оцінити розміри дуги і уточнити локалізацію аневризми.

При аневризмах дуги аорти тінь розширеної аорти розташовується по середній лінії або більше виступає вліво, весь судинний пучок різко розширено. Досить часто видно кальциноз стінок аневризми. Аневризми низхідного відділу аорти вибухають в ліве легеневе поле і зазвичай добре виявляються при Багатоосьові дослідженні, вони добре видно у другій косою проекції. У більшості хворих аневризма зміщує контрастувати стравохід. Такі симптоми аневризми, як узурація хребців і ребер, спостерігаються рідко.

Аневризми грудної аорти виявляються при многоосетевом дослідженні хворого. Для аневризми аорти ха рактерно виражена пульсація, невіддільність контуру аневризми від тіні аорти і характерний рівний на-ружной контур аневрізматіческого мішка.

Велике значення в діагностиці аневризм синусів Вальсальви і визначенні функції аортального клапана має ультразвукова ехокардіо і ографія. На Ехокардіограма можна визначити точні розміри аортального кільця і рух стулок аортального клапана. Неповне змикання, змінене рух аортального клапана, тріпотіння передньої стулки мітрального клапана дозволяють діагностувати аортальну недостатність.

Велику допомогу в діагностиці аневризм грудної аорти на попередньому етапі може надати ізотопна ангіографія. При аневризмі аорти відзначається гіперконтрастірованіе аневрізматіческого мішка.

Остаточний діагноз можна встановити лише після рентгеноконтрастного дослідження - аортографии. Методом вибору вважається чрескожная катетеризація аорти по Сельдінгеру через стегнову артерію.

При веретенообразной аневризмі висхідного відділу аорти відзначається значне збільшення поперечника аорти в області аневризми з переважним збільшенням правої стінки аорти. Аневризми висхідної аорти починаються зазвичай над цибулиною аорти і максимально збільшуються (6-8 см) в середньої третини.

Мішковидні аневризми висхідного відділу аорти зазвичай розташовуються в її середній і дистальній третинах і не захоплюють синуси Вальсальви. Аневризми синусів Вальсальви і висхідної аорти фактично починаються з фіброзного кільця аортального клапана і немає типового нормального перехоплення-звуження між синусами Вальсальви і висхідним.

Аневризми дуги аорти також можуть бути мішковидними і дифузними. Дуга частіше вражається сифілісом, і переважають мішковидні аневризми. Вони розташовуються на бічних і нижньої стінках дуги аорти. Найбільш характерне зростання аневризм дуги аорти вправо, вниз і ззаду в «вікно» аорти.

Проксимальний сегмент низхідній аорти, розташований відразу ж за лівої підключичної артерією-улюблене місце травматичних аневризм. Травматична аневризма, як правило, має мешковидную форму і утворюється в області лівої бокової стінки низхідної аорти. Дуже часто порожнину травматичної аневризми тромбірованного. Ця локалізація характерна також для атеросклеротичних аневризм.

Торакоабдомінальної аневризми зазвичай починаються з середнього сегмента низхідній аорти і захоплюють проксимальний сегмент черевної аорти разом з вісцеральними і нирковими артеріями. Аневризма закінчується частіше в інфраренальном відділі. Аортографію при них обов'язково проводять у двох проекціях, щоб з'ясувати стан початкових сегментів вісцеральних артерій.
Діагностика аневризм грудної аорти

Діагноз аневризми грудної аорти слід ставити на підставі аускультації (систолічний шум, систоло-діастолічний шум), рентгенологічних даних, результатів ультразвукового дослідження. Діагноз підтверджує тільки аортография.

Диференціальна діагностика буває необхідна, оскільки пухлини і кісти середостіння, рак легені та деякі інші захворювання мають подібну симптоматику. Слід враховувати, що біль з'являється тільки при дуже великих пухлинах середостіння, систолічний шум над пухлиною зазвичай не вислуховується. При аневризмах висхідної аорти можна запідозрити кісту перикарда, при аневризмах низхідній аорти - пухлина середостіння, невриному. Слід брати до уваги те, що контури аневризми зазвичай рівні, чіткі, а зовнішні контури пухлин горбисті, поліциклічні. Аортографія допомагає вирішити сумніви.
Прогноз при аневризмах грудної аорти

При аневризмі грудної аорти несприятливий. У 596 хворих з аневризмами грудної аорти середня тривалість життя коливалася від 6,3 до 8,9 міс після встановлення діагнозу. Тільки 3% хворих жили більше 2 років після появи симптомів захворювання. Навіть аневризми низхідної аорти мають поганий прогноз. За зведеної статистикою через 3 роки після встановлення діагнозу вмирають 37,5%, а через 5 років - 54% хворих.
Лікування аневризм грудної аорти

Консервативне лікування аневризм аорти неможливо.

Показання до операції і хірургічне лікування. Доведена аневризма аорти служить показанням до операції. Протипоказанням до операційного лікування є інфаркт міокарда, гострий розлад мозкового кровообігу, значні порушення функції нирок, недостатність кровообігу. Техніка оперативного втручання залежить від локалізації і виду аневризми.

Аневризма висхідного відділу аорти. Метод операції визначається характером аневризми. При мешковидних аневризмах можлива крайова резекція аневризми з наступним швом аорти. При дифузних аневризмах виконується резекція аорти з протезуванням в умовах штучного кровообігу. Аневризма дуги аорти являє собою одну з найскладніших хірургічних завдань. При мешковидних аневризмах дуги кращим видом операції є резекція аневризми з швом аорти або вшиванням в дефект аорти синтетичної латки. При аневризмах дуги аорти багато залежить від стану висхідної аорти і тягне її в процес, а також від наявності аортальнийнедостатності. При аортальнийнедостатності необхідно провести заміщення аортального клапана і протезування висхідного відділу і дуги аорти.

Під час резекції аневризми дуги аорти з пластикою її гілок використовується штучний кровообіг з коронарною і каротидної перфузией. Проте всі операції зі штучним кровообігом пов'язані з гепарінізаціей і великою крововтратою. Якщо у хворого вражена вся висхідна аорта, то краще проводити протезування дуги аорти і брахіоцефальних артерій в ретроградним напрямку. Якщо у хворого з дифузною аневризмою дуги аорти є хоча б невелику ділянку незміненій висхідної аорти, операцію можна виконати взагалі без штучного кровообігу та гіпотермії.

Значно легше виконати резекцію аневризми дистальної частини дуги. Розташування аневризми дистальнее лівої сонної артерії дозволяє оперувати в умовах поверхневої гіпотермії або екстракорпорального шунтування. Аневризми низхідного відділу грудної аорти частіше бувають травматичними або атеросклеротичними. При мешковидних аневризмах можлива резекція з наступним швом аорти або вшиванням в дефект аорти латки. При дифузних аневризмах в даний час відмовилися від повного виділення аневрізматіческого мішка і виробляють лише виділення аорти проксимальніше і дистальніше аневризми, після чого розкривають аневризму і виконують протезування. Торакоабдомінальної аневризми зустрічаються рідко, але представляють значну складність для оперативного лікування у зв'язку з великою протяжністю аневризми і необхідністю корекції кровотоку в гілках черевної аорти. Для підтримки кровообігу в момент резекції різні автори використовують тимчасове зовнішнє шунтування, штучний кровообіг, гіпотермію. Більшість хірургів користуються методикою шунтування за допомогою судинних протезів. В даний час застосовується поетапна резекція і протезування торакоабдомінальної аорти та її гілок.

Летальність після резекції аневризми грудної аорти в першу чергу залежить від локалізації аневризм. Віддалені результати хірургічного лікування можна визнати хорошими. Тільки 9% хворих померли після виписки зі стаціонару. Серед оперованих хворих з аневризмами низхідній аорти 74% благополучно живуть до 13 років після операції.

Таким чином, незважаючи на труднощі хірургічного лікування аневризм грудної аорти, удосконалення хірургічної техніки призвело до значного поліпшення результатів операції. Віддалені результати хірургічного лікування свідчать про його високу ефективність.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: