Травматичні ураження судин
Loading

Травматичні ураження судин

Частота і характер пошкоджень судин різні в воєнний і мирний час. Під час Великої Вітчизняної війни частота поранень великих судин становила 1,2 - 2,3% від загального числа поранених. В американській армії поранення судин склали 0,95% всіх поранень.

У мирний час частота поранень судин коливається від 0,3 до 1,3%, хоча, наприклад, при переломах кісток пошкодження великих судин відбуваються у 4 - 10% постраждалих. У мирний час приблизно 40% поранень судин пов'язано з транспортною травмою. Близько 1 - 1,8% досліджень аорти та магістральних судин ускладнюються ятрогенними травмами артерій.

Класифікація передбачає поділ ушкоджень судин на відкриті (з порушенням шкірних покривів) і закриті (зі збереженням цілості шкірних покривів).

Можна розрізняти три ступеня вираженості відкритого пошкодження судини:

I ступінь - ушкодження зовнішніх шарів судини без поранення інтими;
II ступінь - наскрізний отвір у стінці судини;
III ступінь - повнbq перетин судини.

Від ступеня пошкодження судини залежить клінічна картина. Патогенез відкритих поранень судин пов'язаний з характером пошкодження (різана, колота, вогнепальна рана або розрив судини), кровотечею, величиною крововтрати та ішемії тканин.

При відкритих артеріальних пошкодженнях в результаті гострої травми завжди є зовнішня рана в проекції судинного пучка і ознаки артеріальної кровотечі (за винятком пошкодження судини I ступеня). В умовах мирного часу більше половини ушкоджень артерій супроводжують різані і колоті поранення. Ушкодження після вогнепальних поранень значно важче.

Cимптоми

При закритих травмах, на відміну від відкритих поранень судин, при яких травма наноситься зовні всередину, вираженість пошкодження шарів стінки судини буває зворотньою - найбільша по відношенню до інтими, найменша - до адвентиції. При тупих травмах з ушкодженням судини I ступеня розривається тільки інтима судини.

У таких випадках немає зовнішньої кровотечі, але зазвичай виникає тромбоз артерії, який веде до ішемії кінцівки. При пошкодженні II ступеня, наприклад, травматичний розрив інтими і медії в аорті в результаті тупої травми (частіше при автомобільній аварії) призводить до утворення аневризми аорти в типовому місці - в області перешийка.

На противагу відкритим артеріальним пошкодженям при закритій тупій травмі пошкодження судин III ступеня супроводжуються обширними внутришньотканевими крововиливами, освітою гематом, здавленням навколишніх тканин. Одним з варіантів закритого пошкодження судин є їх перерозтягнення і розрив при вивихах суглобів (плечового, тазостегнового, колінного) і сильно зміщених переломах. Пошкодження судин може бути I, II або III ступеня.

У клініці на перший план виступають симптоми гострого артеріального тромбозу з ознаками ішемії периферичних відділів. Крім того, пошкодження судин ділять на неускладнені та ускладнені. До гострих ускладнень відносять кровотечу, шок, гостру артеріальну недостатність.

Особливе місце займає поєднана травма судин (з пошкодженням кісток, нервів). Травматичні ушкодження судин в 75% випадків спостерігаються в осіб у віці від 20 до 50 років, частіше у чоловіків. Більше половини випадків припадає на ураження судин нижніх кінцівок. У половині випадків одночасно уражаються артерії та вени, приблизно у чверті хворих одночасно є ушкодження нервів і кісток.

Клінічні ознаки при травмі залежать від характеpу рани і розміру пошкоджених судин, поєднаних ушкоджень кісток і нервів, просторості травми м'яких тканин, загального стану хворого. Цей стан визначається величиною крововтрати, шоком, ступенем ішемії кінцівки.

Відкриті пошкодження артерій

Першими клінічними проявами служать кровотеча і ознаки значної крововтрати у вигляді блідості, зниження артеріального тиску, тахікардії. У половини хворих крововтрата перевищує 1000 мл і супроводжується вираженими розладами гемодинаміки. Особливо це стосується постраждалих з пораненнями таких великих артерій, як підключична, клубова і стегнова.

Однак подібна клінічна картина може бути обумовлена травматичним шоком, і це не повинно вводити в оману і заважати постановці правильного діагнозу. Половина хворих з відкритими ушкодженнями артерій доставляється в лікарню в стані шоку. У таких хворих важко виявити місцеві ознаки поранення артерії. Швидке кровезаміщення і відновлення об'єму циркулюючої рідини шляхом трансфузій допомагають правильній діагностиці.

Місцеві ознаки відкритого пошкодження артерій складаються з таких моментів:
локалізація рани в проекції судин,
зовнішня артеріальна кровотеча,
утворення гематоми,
ішемія кінцівки (оніміння, парестезія, ішемічні болі, зміна кольору шкіри, зниження температури, спадання стінок периферичних вен, порушення функції кінцівки, що не пов'язане з пошкодженням кісток, суглобів і нервів).

При бічних пораненнях артерії кровотеча зазвичай буває більш тривалою, ніж при повній перерві артерії, коли воно може зупинитися внаслідок скорочення судини, вкручування інтими всередину з подальшим тромбозом просвіту, чому сприяє гіпотонія. До моменту доставки пораненого до лікарні кровотеча може припинитися, тому відсутність кровотечі не виключає ушкодження магістральної артерії.

При обстеженні хворого слід обережно пальпувати зону поранення. При пошкодженні артерії часто відзначається пульсуюча припухлість. Напружена пульсуюча гематома буває обмеженою, вона розташована по ходу судини. Дифузні гематоми, що не мають чітких меж, не характерні для поранення артерії.

Важливою і найбільш частою ознакою пошкодження артерії є ослаблення пульсу на периферії або його відсутність. Більш чітко ослаблення пульсації периферичних судин виявляється при порівнянні пульсації однойменних артерій на здоровій і пошкодженій кінцівки.

Патогномонічним симптомом ушкодження артерії з утворенням пульсуючої гематоми є вислуховування систолічного шуму над нею, однак цей симптом зазвичай з'являється на 2-3-й день після поранення. У 80% постраждалих є ознаки недостатності кровообігу кінцівки у вигляді ішемічних болів і розладів чутливості.

Закриті пошкодження артерій

Такі травми судин частіше супроводжують переломи і вивихи, і діагностика їх більш складна. На думку про пошкодження артерії повинні наводити такі симптоми, як різка блідість або ціаноз шкіри кінцівки, відсутність або зникнення раніше визначающоісі периферичної пульсації, обширна гематома по проекції магістральної артерії, симптоми гострої артеріальної недостатності.

Якщо після репозиції уламків або вправляння вивиху немає шоку, але кровообіг в кінцівці і периферична пульсація не відновлюються, то слід думати про пошкодження артерії. Таким чином, при кожному пошкодженні кінцівки необхідно досліджувати пульсацію периферичних судин. У діагностиці травми артерії можуть допомогти осцілло- і реографія, об'ємна сфигмографія, які реєструють різке зниження кровотоку дистальніше місця травми.

Надзвичайно цінні дані можна отримати шляхом ультразвукового дослідження, заснованого на ефекті Доплера. Ультразвукова флоуметрія і визначення артеріального тиску при ослабленні або відсутності пульсації периферичних артерій дають об'єктивні відомості про пошкодження артерії.

Різке зниження швидкості кровотоку і АТ на пошкодженій кінцівці є достовірними симптомами травми артерії, якщо у хворого немає окклюзірующого ураження судин. У сумнівних випадках показана ангіографія, особливо у хворих з переломами і вивихами. Взагалі показання до ангіографії при підозрі на травму магістральних судин потрібно ставити більш широко.

При відкритому пошкодженні і необхідності хірургічної обробки рани слід ширше використовувати операційну ангіографію. Необхідно підкреслити, що якщо після виведення хворого з шоку, репозиції відламків або вправляння вивиху зберігаються симптоми гострого порушення кровообігу в кінцівці, не відновлюється периферична пульсація або є ознаки триваючої кровотечі, то протягом 3 год необхідно провести ангіографію або операційну ревізію рани з обов'язковим оглядом судин.

До тих пір, поки цілісність магістральної артерії під сумнівом, необхідно уникати всіх заходів, які можуть ще більше погіршити кровообіг (наприклад, піднесеного положення кінцівки, накладення гіпсової пов'язки і т. п.).

Лікування пошкоджень артерій

В першу чергу воно спрямоване на порятунок життя пораненого, а потім на збереження життєздатності та відновлення нормальної функції кінцівки або органу.

Для порятунку життя потерпілого головне - зупинити кровотечу. Це можна зробити, притиснувши пальцем артерію вище місця пошкодження або на його рівні. Другим способом зупинки артеріальної кровотечі є накладення асептичної пов'язки, що давить на місце кровотечі. Накладення джгута слід уникати, так як це призводить до тотальної ішемії кінцівки.

Неправильно накладений джгут приносить більше шкоди, ніж користі. Якщо джгут все ж доводиться накладати, то це треба робити ближче до місця поранення судини, шкіру слід покрити будь-якою тканиною. Джгут необхідно знімати кожну годину, артерію в цей час притискають пальцем. Для зупинки кровотечі замість джгута можна використовувати тампонаду рани в поєднанні з гнітючою пов'язкою. Це краще, ніж джгут.

Важливе значення має іммобілізація і спокій пошкодженої кінцівки. Не треба піднімати пошкоджену кінцівку і не слід її зігрівати або охолоджувати. Можна покласти холод, якщо кінцівку не можна врятувати і ампутація неминуча. У таких випадках холод знімає біль і зменшує всмоктування токсичних продуктів розпаду.

Не слід втрачати час на остаточну зупинку кровотечі, потерпілого необхідно якомога швидше доставити в лікарню, де поряд із зупинкою кровотечі буде забезпечена боротьба з крововтратою. Для цього внутрішньовенно переливають ізотонічний розчин хлориду натрію, плазмозамінники і кров. Не треба прагнути відшкодовувати крововтрату тільки переливанням крові, оскільки при цьому погіршується мікроциркуляція.

За даними М. І. Литкіна і В. П. Коломієць (1973), в середньому одному хворому з пораненням магістральної артерії необхідно перелити від 1 до 2,5 л цільної крові і близько 4 л плазмозамінних розчинів. З плазмозамінних розчинів застосовують поліглюкін, гемодез, плазму, альбумін і ін. Для поліпшення мікроциркуляції доцільно використовувати реополіглюкін. Введення засобів з судинозвужувальною дією протипоказано.

Застосовуються знеболюючі препарати, за показаннями - серцеві та інші засоби. Якщо хворого необхідно транспортувати в спеціалізоване судинне відділення, доцільно почати введення гепарину або реополіглюкіну для запобігання тромбозу дистального русла. Якщо везти хворого доведеться довго, то в умовах районної лікарні необхідно в кінці артерії вставити поліетиленову трубку в якості тимчасового шунта для збереження кровообігу в кінцівці і почати лікування гепарином.
відновлювальна операція

Перед відновною операцією бажано, щоб систолічний АТ у хворого було вище 100 мм рт. ст., частота серцевих скорочень - менше 100 в 1 хв, а центральний венозний тиск - вище 100 мм вод. ст. Однак якщо ці параметри не досягнуті, а кровотеча триває, то показана екстрена операція для зупинки кровотечі.

Показання до відновних операцій на артерії залежать від життєздатності кінцівки, яка не строго обов'язково визначається часом, що пройшов з моменту травми. Мають значення локалізація і характер поранення, можливість колатерального кровообігу, стан загальної гемодинаміки і мікроциркуляції. В цілому, звичайно, результати відновних операцій гірше, якщо після травми минуло більше 6 год.

Однак якщо життєздатність кінцівки збережена, то відновлення кровотоку по пошкодженій артерії слід домагатися незалежно від терміну, що пройшов з моменту травми. Зникнення глибокої чутливості і поява різкої напруженості м'язів (їх контрактура) в дистальному відділі кінцівки є ознаками нежиттєздатності та показаннями до ампутації. Операція при пораненні артерії складається з первинної обробки рани і відновлення цілості судини.

Характер реконструкції посудини залежить від виду пошкодження: накладають бічний або циркулярний шов артерії або виробляють її пластику. При дефекті в 1 - 3 см після мобілізації судини краще накласти прямий анастомоз кінець в кінець. Важливо ретельно посікти пошкоджену ділянку артерії і перевірити прохідність дистального відрізка балонним катетером. Анастомоз виконується безперервним швом атравматичною голкою.

При діаметрі артерії менше 3 мм перевагу слід віддати вузловому шву. На невеликих артеріях доцільно для розширення анастомозу використовувати косі анастомози і латки з аутів. Більш ніж у половині випадків вдається відновити цілість артерії за допомогою шва. При великому дефекті артерію відновлюють за допомогою аутовени, і тільки при великих дефектах клубової, підключичної артерій доцільно застосування аллотрансплантатов.

При травмі периферичних артерій (наприклад, пальців при їх травматичній ампутації) для відновлення судин з успіхом використовується мікрохірургічна техніка, коли шви або анастомоз накладають під мікроскопом. Перев'язка магістральної артерії виправдана тільки заради порятунку життя потерпілого в тих випадках, коли загальний стан пораненого не дозволяє виконати реконструктивну операцію.

В області гомілки і передпліччя артерії можна перев'язати, якщо прохідні дві інші артерії. При пошкодженні всіх артерій гомілки або передпліччя потрібно прагнути відновити хоча б одну артерію. При одночасному пораненні магістральної вени і артерії обов'язково відновлюють цілість обох судин, в першу чергу вени. Перевагу також віддають шву або прямому анастомозу.

Для поліпшення результатів венозного анастомозу тимчасово накладають артеріовенозний свищ для прискорення та збільшення обсягу венозного кровотоку. Перев'язка магістральної вени вкрай небажана. При набряку м'язів в дистальних відділах кінцівки обов'язково проводять фасціотомію. При поєднані травми судин і переломі кісток в першу чергу зіставляють відламки кісток або виконують остеосинтез, а потім займаються відновленням судин, як артерії, так і магістральної вени.

При одночасному пошкодженні нерва обов'язково накладають первинний шов нерва після відновлення цілості судин. Останнім часом з'явилися повідомлення про успішні операції реплантації пальців, кисті і навіть всієї кінцівки. Це стало можливим лише в умовах спеціалізованих судинних відділень.

У зв'язку з цим при травматичних ампутаціях частини або всієї кінцівки ампутовану частину тіла слід доставляти (краще охолоджені льодом) в лікарню разом з потерпілим. У відділенні проводиться перфузія ампутованої частини кінцівки охолодженим фізіологічним розчином хлориду натрію. Операція реплантації складається з наступних етапів:
остеосинтез,
відновлення венозного, потім артеріального кровотоку,
шов нерва
шви м'яких тканин.

Ізольоване поранення магістральної вени

Поранення вени можна запідозрити при рясній венозній кровотечі, набряку кінцівки з набуханням периферичних підшкірних вен, розташуванні рани по проекції магістральної вени. Для венозної кровотечі характерне безперервне витікання темної крові.

Нерідко утворюються внутрішньотканинні гематоми, які зазвичай бувають невеликими і не пульсують. Виняток становлять поранення клубових вен або нижньої порожнистої вени, коли зачеревні гематоми досягають дуже великих розмірів. Рясна кровотеча спостерігається при пораненні підключичної вени з пошкодженням плеври (наприклад, при невдалій пункції підключичної вени з метою її катетеризації).

Як і при пораненні артерії, при пошкодженні магістральної вени основним завданням першої допомоги є тимчасова зупинка кровотечі. Краще це зробити за допомогою давлючої пов'язки. Якщо таким способом не вдається зупинити кровотечу, вдаються до тугої тампонади рани з накладенням зверху давлячої пов'язки або швів на шкіру.

Перша лікарська допомога це трансфузія крові і плазмозамінних розчинів. Якщо кровотечу можна зупинити, постраждалого необхідно терміново оперувати, реанімаційні заходи в таких випадках проводяться паралельно. До останнього часу основною операцією при пораненні магістральної вени була її перев'язка. Однак із сучасних позицій такий підхід не можна визнати правильним.

При пораненні вени слід прагнути до відновлення її прохідності за допомогою бокового або циркулярного шва, а при великих дефектах - шляхом аутовенозної пластики, використовуючи велику підшкірну вену стегна. Перед реконструкцією вени необхідно видалити всі тромби з її просвіту, масажуючи кінцівку по ходу судини від периферії до центру. Іноді з цією метою можна використовувати балонний катетер.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,