Біль у суглобах
Loading

Біль у суглобах

Хвороби з переважним ураженням опорно-рухового апарату, в першу чергу суглобів, а також кісток, зв'язок і м'язів, надзвичайно поширені в популяції і класифікуються як ревматичні хвороби в різні періоди життя вони зустрічаються у 20-45% населення, частіше у жінок, ніж у чоловіків , і в старших вікових групах. Від 6 до 10% населення стають інвалідами внаслідок захворювань опорно-рухового апарату.

Найбільш поширені ревматичні захворювання і синдроми (у порядку убування поширеності)







































ВІК, РОКИ ХВОРОБИ
У ЧОЛОВІКІВ У ЖІНОК
НЕЗАПАЛЬНІ ЗАПАЛЬНІ НЕЗАПАЛЬНІ ЗАПАЛЬНІ
18-34 Травма / перегрузка1
Біль у попереку
спондилоартропатії 3
гонококовий артрит
подагра
Травма / перевантаження
Біль у попереку
гонококовий артрит
Системний червоний вовчак
35-65 Біль у попереку Травма / перевантаження Остеоартроз
тунельний синдром2
бурсит
подагра
спондилоартропатія
НСП
Остеопороз (в постменопаузі) Біль у попереку Травма / перевантаження Фіброміалгія
тунельний синдром
остеоартроз
феномен Рейно
бурсит
ревматоїдний артрит
НСП
старше 65 остеоартроз
Біль у попереку
остеопороз
перелом
бурсит
подагра
НСП
ревматичний артрит
псевдоподагра
ревматична поліміалгія
септичний артрит
остеопороз
остеоартроз
фіброміалгія
Біль у попереку
перелом
бурсит
НСП
ревматичний артрит
подагра
псевдоподагра
ревматична поліміалгія
септичний артрит

1- Перелом, травма м'яких тканин, тендиніт і несуглобовий ревматизм.
2 - Синдром зап'ястного каналу і синдром каналу Передплесно.
3 - Анкилозирующий спондиліт, псоріатичний артрит і синдром Рейтера.

НСП - недиференційований серонегативний (що проходить без лікування або хронічний) поліартрит, зазвичай запальний, при якому відсутнє підвищення титру ревматоїдного фактора (РФ) і характерні ознаки ревматоїдного артриту (РА) або який не відповідає критеріям діагнозу РА Американської колегії ревматологів.

Більше 15% пацієнтів, що вперше звертаються в поліклініку, пред'являють скарги на локальну або поширену біль у суглобах. Нерідко м'язово-скелетні симптоми - перші прояви важких хронічних і потенційно смертельних запальних ревматичних хвороб у всіх вікових групах. Очевидно, що саме лікарі-терапевти повинні проводити повноцінне обстеження пацієнтів, запідозрити те чи інше ревматичне захворювання і, при необхідності, призначити відповідну терапію. Ревматичні захворювання рідко фігурують як офіційна причина смертельних результатів. Однак вони, нерідко супроводжуючись важким ураженням внутрішніх органів, є частою причиною не тільки втрати працездатності та інвалідності, а й зменшення тривалості життя людей працездатного віку.

Ревматичні захворювання вражають чоловіків і жінок всіх рас і віків. Однак статева приналежність і вік істотно впливають на частоту деяких з них. Такі захворювання, як ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, системна склеродермія, остеоартроз, остеопороз частіше розвиваються у жінок, а подагра і спондилоартропатія у чоловіків. Слід особливо підкреслити, що розвиток ревматичних захворювань в «нехарактерному» віці нерідко супроводжується істотною зміною в спектрі клінічних проявів, лабораторних порушень і характер перебігу захворювань.

Клінічне обстеження.

Найважливішими компонентами діагностики у пацієнтів з підозрою на захворювання опорно-рухового апарату є ретельне розпитування (анамнез) і фізичне обстеження.

У дебюті більш ніж у 95% пацієнтів з ревматичними хворобами має місце певний набір досить характерних, але неспецифічних скарг і симптомів, які можуть мати локальний (найчастіше - в області суглобів), більш поширений або системний характер.

Характерні неспецифічні скарги і симптоми





























місцеві симптоми загальні симптоми Симптоми системного захворювання
біль біль лихоманка
набряк стомлюваність відсутність апетиту
Зміна форми або зовнішнього вигляду слабкість Зниження маси тіла
обмеження рухливості скутість інші

При розпитуванні пацієнта відразу слід звернути увагу на сімейний анамнез, оскільки багато ревматичні захворювання (анкілозуючий спондиліт, подагра, вузликова форма остеоартрозу, остеопороз) мають генетичний компонент і накопичуються серед кровних родичів.

При першому контакті з пацієнтом на підставі даних анамнезу та клінічного обстеження слід в першу чергу отримати відповіді на наступні питання.

Чи представляють симптоми та клінічні прояви потенційну небезпеку для здоров'я і життя пацієнта?

Чи пов'язані скарги і симптоми з ураженням суглобів або навколосуглобових тканин?
Чи пов'язано поразку скелетно-м'язової системи із запаленням?
Чи є патологічний процес генералізованим або локальним?
Який характер ураження суглобів?
Який характер процесу - гострий чи хронічний?

Тільки невелика кількість ревматичних захворювань становить безпосередню загрозу для здоров'я і життя пацієнтів. До них відносяться перелом кісток скелета, септичний артрит/бурсит і деякі інші. Діагностика цих захворювань повинна проводитися негайно.

При опитуванні і огляді пацієнтів особливу увагу слід приділити локалізації та оцінці характеру болю в суглобах, хребті і м'яких тканинах і на підставі цього встановити, чи пов'язані симптоми з ураженням суглобів або позасуглобових тканин.

Оцінка деяких потенційно небезпечних м'язово-скелетних симптомів
















СИМПТОМ диференційний діагноз
Гарячий, припухлий суглоб
Конституціональні (системні) симптоми
слабкість

локальна
дифузна
Інфекція, подагра, псевдоподагра, системні ревматичні захворювання
Інфекція, сепсис
Осередкове ураження нервових стовбурів (тунельний синдром, мононеврит, радикулопатІя, поразка моторних нейронів)
Міозит, метаболічна міопатія, паранеопластичний синдром, дегенеративні нервово-м'язових захворювання, мієлопатія, поперечний мієліт
нейрогенна біль

асиметрична
симетрична

переміжна біль
Радикулопатія, альгодистрофія, тунельний синдром
Мієлопатія, периферична нейропатія
Ураження периферичних судин, гигантоклітковий артеріїт, ураження спинного мозку

Характеристика суглобових і позасуглобових захворювань






























































СИМПТОМ АНАТОМІЧНІ СТРУКТУРИ
СУГЛОБОВІ НАВКОЛОСУГЛОБОВІ
локалізація Внутрісуглобні відділи кістки
суглобовий хрящ
внутрішньосуставні зв'язки
Меніски (колінний суглоб)
синовіальна рідина
синовіальна оболонка
суглобова капсула
сухожилля
навколосуглобові сумки
позасуглобові зв'язки
м'язи
фасції
кістки
нерви
шкіра
Біль / Чутливість Локалізована в області суглоба без чіткої локалізації
характерна іррадіація
Локалізована в навколосуглобовій структурі
«Точкова» хворобливість, поверхнева
Біль при русі При активному і пасивному русі
При русі в різних площинах
Локалізована в області суглоба
При активному русі
При русі в певній площині
Іноді локалізована в суглобі
набряк Часто, пов'язаний з суглобовими структурами:

випотом в порожнині суглоба
потовщенням синовіальної оболонки
кістковими розростаннями
Можливий
Не обмежений суглобовими структурами
обмеження руху Часто, як пасивного, так і активного руху
Пов'язане з механічним обмеженням або болем у суглобі
Можливо, але зазвичай тільки при
активному русі
Пов'язане з внесуставним механічним
обмеженням, розлитою хворобливістю
або слабкістю
крепітація можлива Відсутній / не має відношення
нестабільність теж теж
суглобовий блок » »
деформація Можлива
Локалізована в суглобі
Вторинна, внаслідок пошкодження суглоба
Рідко, можлива у випадку попередньої травми
Пов'язана з позасуставною патологією
рентгенологічні зміни Часто при хронічному перебігу
Рідко при гостро виниклому стані, за винятком травми
Нехарактерні / не мають відношення
Кальцифікація м'яких тканин

При ревматичних захворюваннях біль у суглобах зазвичай має запальну природу, нерідко поєднується зі зміною лабораторних показників, що відображає запалення, і позасуглобовими (системними) проявами.

Особливості запального і незапального ураження суглобів



























































СИМПТОМ ЗАПАЛЬНЕ УРАЖЕННЯ НЕЗАПАЛЬНЕ УРАЖЕННЯ
Біль у суглобі Є (при русі і в спокої) Є (при русі)
Набряк, зміна області суглоба м'які тканини Кісткова тканина (може бути відсутньою)
місцеве почервоніння іноді відсутня
місцева гіпертермія
»


»

Ранкова скутість * Тривала (> 60 хв) Різної тривалості (<60 хв)
позасуглобові прояви як правило іноді
ШОЕ, СРВ підвищено відповідають віку
гемоглобін Нормальний або знижений нормальний
альбумін сироватки теж »
Кількість лейкоцитів в 1 мкл синовіальної рідини >2000 < 2000

* - Наявність, тривалість ранкової скутості і вираженість порушення функції внаслідок неї вважаються недостатньо інформативними для диференційної діагностики ревматоїдного артриту та хронічних запальних захворювань з болем у суглобах.

До характерних ознак запалення суглобів (артрит) відносяться набряк, скутість у суглобах (принаймні, протягом 1 години в ранкові години), постійна або рецидивуюча біль, утруднення руху в суглобах, підвищення температури та/або почервоніння шкіри над суглобом. Ранкова скутість зазвичай спостерігається при ревматоїдному артриті, ревматичній поліміалгії, хвороби Стілла, вірусному і реактивному артриті. У деяких випадках спостерігається невідповідність між виразністю випоту в порожнину суглоба і інтенсивністю болю. Це особливо характерно для туберкульозного артриту, артриту при бактеріальному ендокардиті, артриту при запальних захворюваннях кишечника, гігант-клітинному артеріїті, ВКВ і боррелиозе Лайма.

Уже при першому огляді пацієнта в дебюті хвороби тільки на підставі скарг і клінічних проявів слід спробувати диференціювати локальне (тендиніт/бурсит та ін.), незапальне і запальне ревматичне захворювання.







































































ЛОКАЛІЗАЦІЯ ДІАГНОЗ ПРОЯВИ
плече Тендиніт манжети ротаторів (обертачів) (субакроміальний бурсит) Біль і дискомфорт в поддельтовідній області в поєднанні з нічним болем, що підсилюється при відведенні руки

В анамнезі + навантаження повторюваним рухом верхньої кінцівки (в осіб похилого віку можуть бути відсутніми)

Початок гострий або поступовий

При наявності слабкості або зменшення обсягу слід виключати розрив м'язів-ротаторів
Тендиніт головок біцепса Біль по передній поверхні плеча, що підсилюється
при опорі сгибані ліктя або при супінації.
Може розвиватися в будь-якому віці
Нічна біль рідко
Зазвичай пов'язана з надмірним навантаженням
Капсуліт («заморожене плече») Глибока хворобливість у плечі з обмеженням активних і пасивних рухів:

поступовий початок у осіб старше 40 років
нічна біль
лікоть «Лікоть тенісиста» (латеральний епікондиліт) Біль і чутливість при пальпації над латеральним надміщелком плеча, утруднені хапальні рухи кисті
Біль посилюється при опорі тильному згинанню зап'ястя
Нерідко викликається перевантаженням у осіб старше 30 років
«Лікоть гольфіста» (медіальний епікондиліт) Біль і чутливість при пальпації без чіткої локалізації в області медіального надвиростка плеча
Біль посилюється при опорі сгибанию зап'ястя
Зазвичай пов'язаний з надмірним навантаженням
Бурсит ліктьового відростка Обмежений набряк і біль у ділянці ліктьового відростка.
Біль зазвичай не посилюється при русі У 25% випадків можливе інфікування (зазвичай Staphylococcus aureus) - потрібна негайна постановка діагнозу і лікування
Зап'ястя і кисть Тендосиновіт де Кервена «Клацаючий палець»
Поступовий початок болю з променевої сторони зап'ястя при здавленні
Найбільш поширений у жінок у віці 30-50 років
Пов'язаний з повторюваною напругою і хронічним надмірним навантаженням
«Клацаючий палець» Біль по ходу сухожилля згинача пальця з епізодами застигання пальця в положенні згинання
Симптоми обумовлені стенозирующим тендосиновітом сухожилля згиначів пальців кисті
Розвивається внаслідок перевантаження і травматизації при повторному стисненні пальців кисті
контрактура Дюпюітрена Вузликове потовщення долонньої фасції, що приводить до згинальних контрактуре п'ястно-фалангових суглобів
Зазвичай біль незначна
стегно трохантерний бурсит Глибока хворобливість з латеральної сторони тазостегнового суглоба і стегна
Біль посилюється при русі, часто виникає ночами, пов'язана з положенням тіла
Частіше у жінок
Рухливість в тазостегновому суглобі зазвичай не порушена
коліно Препателлярний бурсит Обмежений болючий набряк в області надколінка
Пов'язаний з повторними травмами
Може інфікуватися - потрібна негайна постановка діагнозу і лікування
Бурсит області «гусячої лапки» Біль в області медіальної поверхні верхньої частини болипеберцової кістки
Кісточка і стопа Тендиніт ахіллового сухожилля Біль, набряк, чутливість при пальпації поблизу місця прикріплення ахіллового сухожилля
Біль посилюється при тильному згинанні стопи
Пов'язаний з повторною травмою
підошовний фасциіт Біль по нижній поверхні п'яти при підйомі тяжкості
Біль посилюється при тильному згинанні пальців стопи
При рентгенографії можлива п'яткова шпора
Пов'язаний з повторною травмою

Клінічна відмінність між позасуглобовими і суглобовими (запальними та незапальними) захворюваннями опорно-рухового апарату.



































































ХАРАКТЕРНИЙ СИНДРОМ КЛІНІЧНИЙ ВАРІАНТ
ТЕНДИНІТ/БУРСИТ НЕЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ
Ранкова скутість Мінімальна локальна короткочасна Мінімальна локальна короткочасна Виражена, тривала
конституціональні симптоми відсутні відсутні присутні
Максимальна вираженість симптомів при русі При тривалому русі після тривалого
спокою
обмеження рухів активне активне і пасивне активне і пасивне
«Замикання» або
нестабільність
Відсутня, за винятком «клацання пальця» і розриву обертаючої манжети присутня рідко
симетричність нехарактерна іноді характерна
Болючість при пальпації Локальні периартикулярні або «хворобливі окуляри» (фіброміалгія) нехарактерна Характерна над усім
суглобом
Запалення (набряк, біль, еритема, гіпертермія) Навколо зв'язок і сумок іноді характерна
Системні прояви відсутні відсутні часто

Виділяють такі типи ураження суглобів: моноартріт (залучення одного суглоба), олігоартріт (залучення не більше 3 суглобів) і поліартрит (залучення понад 3 суглобів).

Основні форми артриту при ревматичних захворюваннях







































ТИП АРТРИТУ ОСНОВНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ДІАГНОСТИКА
моноолігоартрит мікрокристалічний артрит Запальна синовіальна рідина, кристали уратів (подагра) або пірофосфату кальцію дигідрату (пірофосфатна артропатія) та ін.
Інфекційний і реактивний артрит Запальна синовіальна рідина, позитивні результати бактеріологічного дослідження (септичний артрит); виявлення хламідій в соскобі уретри і HLA-B27 (синдром Рейтера)
остеоартроз Стерильна, незапальна синовіальна рідина, аналізи крові в нормі
Системні ревматичні захворювання, вірусний артрит, бореліоз Лайма, саркоїдоз Стерильна, запальна синовіальна рідина, зміни в аналізах крові (збільшення ШОЕ і / або РФ, АНФ) і сечі, доцільно досліджувати HLA-B27
Поліартралгія/ поліартрит Системні ревматичні захворювання Зміни в аналізах крові (збільшення ШОЕ і / або РФ і / або АНФ) і сечі, HLA-B27
Вірусний артрит (гепатит В і С) Печінкові ферменти, маркери гепатиту В і С
Гіпотиріоз, метаболічні захворювання кісток (остеомаляція, гіперпаратиреоз) Гормони щитовидної залози, кальцій, лужна фосфатаза, паратиреоїдний гормон

Примітка: РФ - ревматоїдний фактор; АНФ - антинуклеарний фактор.

Слід визначити, чи гостре запалення (менше 6 тижнів.) Або хронічне (більше 6 тижнів.). Наприклад, таких захворювань, як гонококовий артрит, подагра, синдром Рейтера, ревматична лихоманка, зазвичай властивий гострий артрит, при остеоартрозі та ревматоїдному артриті запалення зазвичай хронічне. Виділяють також такі різновиди ураження суглобів, оцінка яких має певне диференційно-діагностичне значення:

интерміттірующий (періодичний розвиток артриту з відсутністю симптомів між нападами): подагра, псевдоподагра, хвороба Лайма, паліндромний ревматизм, хвороба Бехчета, запальні захворювання кишечника, хвороба Уиппла, періодична хвороба, хвороба Стілла;
аддитивний (залучення нових суглобів): ревматоїдний артрит, остеоартроз;
мігруючий (швидка зміна локалізації ураження суглобів): ревматична лихоманка, вірусний артрит (наприклад, пов'язаний з гепатитом В), гонококовий артрит.

Оскільки артрит може бути раннім проявом системних запальних, інфекційних і онкологічних захворювань, а також ускладненням (побічним ефектом лікарської терапії), необхідно провести ретельне обстеження не тільки опорно-рухового апарату, але інших органів, включаючи серцево-судинну систему, легені, нирки, шлунково-кишкового тракту , ЦНС, ЛОР-органів та ін.

Діагностика ревматичних захворювань нерідко представляє дуже складну проблему ще й тому, що подібні клінічні прояви та лабораторні порушення можуть зустрічатися при багатьох захворюваннях. Тому для постановки діагнозу необхідна оцінка супутних клінічних ознак і їх поєднань.

Поразка кістково-м'язової системи, пов'язана з лікарською терапією








































КЛІНІЧНИЙ СИМПТОМ ЛІКАРСЬКІ ПРЕПАРАТИ
Артральгія / артрит Хінідин, циметидин, фторхінолони, ацикловір, інтерферон, нікардіпін
Міалгія / міопатія Глюкокортикоїди, пеніциламін, гідроксихлорохін, статини, фібрати, інтерферон, колхіцин
подагра Діуретики, ацетилсаліцилова кислота, циклоспорин, етамбутол
Лікарська вовчанка Новокаїнамід, гидралазин, хінідин, метилдопа, фенітоїн, ізоніазид, хлорпромазин, пеніциламін
остеонекроз Глюкокортикоїди, рентгенівське опромінення
Остеопенія / остеопороз Глюкокортикоїди, гепарин, циклоспорин
Склеродермоподібна зміна шкіри Вініл хлорид, блеомицин, пентазоцин
васкуліт Алопуринол, амфетамін, пеніциламін, тіазиди, пропив-тиоурацил

Поєднання артриту з іншими проявами ревматичних хвороб








































































































Інші прояви хвороби, крім артриту передбачуване захворювання
лихоманка фебрильна Ювенільний ревматоїдний артрит, бактеріальний артрит, системний червоний вовчак
Лихоманка передує артриту Вірусний артрит, бореліоз Лайма, реактивні артрити, хвороба Стілла, бактеріальний ендокардит
схуднення Неконтрольоване запалення (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит, ревматичний поліміалгіт, васкуліт, гігантоклітковий артеріїт, вузликовий поліартеріїт), ентеропатичний артрит
Біль у животі Вузликовий поліартеріїт, пурпура Шенлейна-Геноха
поразка очей Синдром Шегрена, хвороба Бехчета, синдром Рейтера, спондилоартропатія, ювенільний артрит, саркоїдоз, ревматоїдний артрит, гранулематоз Вегенера, синдром Кавасакі, ентеропатичний артрит, скроневий артеріїт, рецидивуючий поліхондріт, лікування гідроксихлорохіном
Виразки в порожнині рота: хворобливі безболісні Хвороба Бехчета, герпес, прийом метотрексату і солей золота, системний червоний вовчак, синдром Рейтера, ентеропатичний артрит, сифіліс
Виразки статевих органів: больові безболісні Гонококковая інфекція, хвороба Бехчета, Синдром Рейтера, псоріаз, сифіліс
ураження шкіри Системний червоний вовчак, псоріаз, дерматоміозит, васкуліт, хвороба Лайма, вірусний артрит, хвороба Стілла у дорослих, синдром Світа, саркоїдоз, вузлова еритема
алопеція Системний червоний вовчак
поразка нігтів Псоріаз, синдром Рейтера, васкуліт, ендокардит, гіпертрофічна остеоартропатія, системна склеродермія
Капіляріт нігтьового ложа Дерматоміозит, системний червоний вовчак, псоріаз, синдром Рейтера
міалгія Фіброміалгія, поліміозит / дерматоміозит, рабдоміоліз, васкуліт, системний червоний вовчак, лікарський вовчак, ревматоїдний артрит, сироваткова хвороба, хвороба Стілла у дорослих, гіпотиреоз, вірусна інфекція
феномен Рейно Системна склеродермія, системний червоний вовчак, поліміозит / дерматоміозит, синдром Шегрена, хвороба Бюргера
діарея Реактивний артрит, ентеропатичний артрит, хвороба Уіппла
ентезіт Реактивний артрит, анкілозуючий спондилоартрит
Тромбоз глибоких вен антифосфоліпідний синдром
дисфагія системна склеродермія
мігрень Системний червоний вовчак, гигантоклітковий артеріїт, антифосфоліпідний синдром
артеріальна гіпертонія Системний червоний вовчак, вузликовий поліартеріїт
Множинний моно неврит / нейропатія Вузликовий поліартеріїт, ревматоїдний артрит
перикардит Ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак, ювенільний ревматоїдний артрит
плеврит Системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит
пневмоніт Системний червоний вовчак

Інструментальне та лабораторне обстеження

Суттєве значення в діагностиці ревматичних хвороб мають інструментальні (в першу чергу, рентгенологічні дослідження кісток і суглобів) методи, рідше - КТ, МРТ та лабораторні методи

Мінімум рентгенологічного дослідження кістково-суглобової системи при болю в суглобах


























































ЗАХВОРЮВАННЯ ОБЛАСТЬ ДОСЛІДЖЕННЯ
ОБОВ'ЯЗКОВА НЕОБОВ'ЯЗКОВА
ревматоїдний артрит Кисті, лістальні відділи стоп Будь-які уражені суглоби за показаннями
остеоартроз Кисті, колінні суглоби в 2 проекціях Будь-які уражені суглоби за показаннями
Системний червоний вовчак Кисті, грудна клітка Будь-які уражені суглоби і хребет за показаннями
системна склеродермія Кисті, грудна клітка, стравохід Будь-які уражені суглоби за показаннями
анкілозуючий спондилоартрит Таз, поперековий відділ хребта + Thx-ThxII в 2 проекціях Будь-які уражені суглоби, шийний і грудний відділи хребта за показаннями
хвороба Рейтера Таз, дистальні відділи стоп, п'яточні кістки Будь-які уражені суглоби і поперековий + відділ хребта Thx- Thxll в 2 проекціях за показаннями
псоріатична артропатія Таз, кисті, дистальні відділи стоп Будь-які уражені суглоби і поперековий + відділ хребта Thx- Thxll в 2 проекціях за показаннями
подагричний артрит Кисті, дистальні відділи стоп Будь-які уражені суглоби за показаннями
Хондрокальциноз (псевдоподагра) Кисті, колінні суглоби в 2 проекціях Будь-які уражені суглоби за показаннями

Стандартна рентгенографія кісток і суглобів








































кисті R-знімок обох кистей в прямій проекції на плівці розміром 24 х 30 см із захопленням дистальних фаланг пальців і променезап'ясткових суглобів
Дистальні відділи стоп R-знімок обох стоп у прямій проекції на плівці розміром 18 х 24 см із захопленням дистальних фаланг пальців і плюснових кісток
таз Оглядовий R-знімок таза в прямій проекції на плівці розміром 30 х 40 см із захопленням IV поперекового хребця і проксимальних відділів стегнових кісток на 3-5 см нижче основи малого вертела стегнової кістки
колінні суглоби Оглядовий знімок обох колінних суглобів у прямій проекції на плівці розміром 24 х 30 або 30 х 40 см + права і ліва бічні рентгенограми суглобів на 1 або 2 плівках 24 х 30 см із захопленням надколінка і м'яких тканин
п'яткова кістка R-знімок обох кісток п'ят в бічній проекції на 2 плівках розміром 18 х 24 см із захопленням гомілковостопних суглобів, кісток Передплесно (ладьевидної, кубовидної) + підставу V плюснової кістки і навколишніх м'яких тканин (ахіллового сухожилля)
Поперековий і нижньогрудний відділи хребта R-знімок хребта в 2 проекціях на плівці розміром 15 х 40 або 30 х 40 см з випрямлення сколіотичного викривлення хребта при рентгенографії в бічній проекції (остисті відростки хребців розташовуються по прямій лінії, що йде паралельно столі)
плечові суглоби R-знімок обох суглобів у прямій проекції на плівці розміром 18 х 24 або 24 х 30 см в стандартній проекції із захопленням акромиально-ключичного зчленування і оточуючих суглоб м'яких тканин
грудна клітка Оглядовий R-знімок грудної клітки у прямій проекції на плівці розміром 35 х 35 см із захопленням верхівки легень, діафрагми і синусів. Грудино-ключичної суглоби знаходяться на однаковому віддаленні від тіней остистих відростків тіл верхньогрудних хребців
Решта кісткок і суглоб Знімки за показаннями в стандартних проекціях

Значення лабораторного обстеження хворих на ревматичні захворювання

































































ЛАБОРАТОРНИЙ ПОКАЗНИК ПАТОЛОГІЯ ІНТЕРПРЕТАЦІЯ
дослідження крові
еритроцити анемія

нормохромна, нормоцитарна

залізодефіцитна

гемолітична апластична
Іноді корелює з активністю запалення

Шлунково-кишкова кровотеча, пов'язана з прийомом НПЗП

Системний червоний вовчак (Кумбс-позитивна), АФС, Фенілбутазон, цитотоксин, солі золота, пеницилламіна
лейкоцити лейкоцитоз При будь-яких запальних ревматичних захворюваннях, хвороба Стілла у дітей і дорослих, інфекційні ускладнення, системний червоний вовчак (лімфопенія), синдром Фелти (нейтропенія)
тромбоцити тромбоцитоз Тромбоцитопіння При запальних ревматичних захворюваннях, ВКВ, АФС
КФК збільшення запальна міопатія
печінкові ферменти збільшення Хронічний активний гепатит, первинний біліарний цироз, інфекція вірусом гепатиту В і С, іноді протікає з «ревматичними» проявами; токсичну дію лікарських препаратів (метотрексат, НПЗП та ін.)
сечова кислота гіперурикемія подагра
маркери запалення збільшення ШОЕ Корелює з активністю запалення при ревматичних захворюваннях; діагностичний критерій гігантоклітинного артеріїту і ревматичної поліміалгії, може бути ознакою супутньої інфекції
Збільшення вмісту С-реактивного білка Корелює з активністю запалення при РА і прогресуванням суглобової деструкції; при ВКВ асоціюється з інфекційними ускладненнями
дослідження сечі
еритроцити мікрогематурія Нефрит при ВКВ, системних васкулітах та ін .; ускладнення лікарської терапії (НПЗП, солі золота, пеніциламін, циклофосфамід)
білок протеінурія Нефрит при ВКВ, системних васкулітах, амілоїдоз та ін., Ускладнення лікарської терапії

Роль інструментальних та лабораторних методів в комплексному обстеженні хворих на ревматичні захворювання різна. Результати деяких методів мають особливе значення, оскільки входять до числа діагностичних або класифікаційних критеріїв ревматичних хвороб. Як приклад можна привести цитопіння при ВКВ, підвищення рівня сечової кислоти при подагрі або активність КФК в сироватці при поліміозиті/дерматоміозиті, рентгенологічні ознаки артриту при РА, сакроілеїта і ураження хребта при спондилоартропатії. Результати інших методів мають допоміжне значення і використовуються, головним чином, для оцінки активності захворювання, ефективності лікування та моніторингу за побічними ефектами лікарських препаратів.

Особливе значення для диференціальної діагностики захворювань суглобів, насамперед моноартрита, має дослідження синовіальної рідини. Виявлення кристалів сечової кислоти в синовіальній рідині є основним діагностичним критерієм подагричного артриту.

Оскільки не існує жодного лабораторного та інструментального методу, результати якого були б абсолютно специфічними для конкретного ревматичного захворювання, дані цих досліджень слід оцінювати тільки в поєднанні з ретельним клінічним обстеженням.

Алгоритм дослідження синовіальної рідини

Аспірація і аналіз синовіальної рідини показані при:

моноартриті (гострому або хронічному);
травмі з випотом в порожнину суглоба;
гострому моноартриті у хворого з хронічним поліартритом;
підозрі на інфекцію, артрит, викликаний кристалами, або гемохроматоз;
неясному діагнозі.

При аналізі рідини оцінюють:

зовнішній вигляд, в'язкість;
кількість лейкоцитів, їх тип;
проводять забарвлення по Граму, посів рідини з визначенням антибіоти до чутливості (за показаннями);
за допомогою поляризаційної мікроскопії виявляють кристали.

Чи є випіт геморагічним?

ТАК - слід запідозрити запальний або септичний артрит внаслідок:

травми або порушення механіки руху суглоба;
коагулопатії;
невропатичній артропатії;
травматичній пункції;
інших причин.

НІ - слід запідозрити запальне або незапальне захворювання суглобів.

Кількість лейкоцитів> 2000 / мкл та/або нейтрофілів> 75%

ТАК - слід запідозрити запальний або септичний артрит - необхідне забарвлення по Граму, посів.

НІ - слід запідозрити незапальне захворювання суглобів (остеоартроз, травма та ін.).

Чи виявлені кристали?

ТАК - визначення типу кристалів і точна діагностика артриту, викликаного кристалами.

НІ - інші запальні або незапальні захворювання суглобів.

Зважаючи на те, що етіологія деяких ревматичних захворювань пов'язана з інфекцією, а в основі патогенезу багатьох з них лежить тяжке порушення в системі імунітету, велике діагностичне значення мають серологічні, бактеріологічні і особливо імунологічні методи. Наприклад, визначення антитіл до стрептокока групи А має певне значення для діагностики гострої ревматичної лихоманки, антитіл до Borrelia burgdorferi для підтвердження діагнозу бореліозу Лайма, а маркерів вірусу гепатиту В і С - для виявлення носійства цього вірусу при криоглобулинемічному васкуліті.

Найбільш цінні серологічні тести (визначення аутоантитіл і маркерів запалення), а методи оцінки імунного статусу (субпопуляція лімфоцитів, імуноглобуліни та ін.), Як і імуногенетичні маркери (за винятком HLA-B27), поки мають істотно менше значення, однак дослідження в цьому напрямку активно розвиваються. Очевидно, що при аутоімунних ревматичних захворюваннях імунологічні тести в першу чергу необхідні для підтвердження діагнозу у пацієнтів з недостатнім числом типових або нетипових клінічних проявах. Крім того, в ряді випадків ці тести можуть мати значення для оцінки прогнозу в рамках окремих клініко-лабораторних підтипів захворювання та ефективності терапії.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,