Загальні принципи анальгетичної терапії
Loading

Загальні принципи анальгетичної терапії

Біль при ревматичних та інших захворюваннях визначається двома основними механізмами: роздратуванням вільних нервових закінчень (ноцицепторів) медіаторами, вивільняється при пошкодженні тканин (запалення, травма та ін.), Та/або патологічним порушенням в центральних або периферичних відділах нервової системи. Різні ендогенні медіатори, які регулюють інтенсивність болю, мають здатність безпосередньо стимулювати аферентні ноцицептивні волокна або збільшувати їх чутливість до больових стимулів.

Незважаючи на традиційне прагнення ревматологів розглядати біль лише як клінічний симптом певного патологічного стану (як правило, запальної природи, рідше - біомеханічної), у багатьох випадках природа больових відчуттів не піддається чіткому нозологічному трактуванні. Добре відома відсутність чіткого зв'язку між інтенсивністю болю і об'єктивними ознаками ураження органів і тканин, наприклад болем у суглобах і хребті і рентгенологічними змінами або активністю синовіту, міалгією і виразністю запалення і некрозу в м'язовій тканині. Причина та механізм болю при деяких ревматичних захворюваннях (фіброміалгія, міофасціальний больовий синдром та ін.) Неясні і, ймовірно, пов'язані з порушенням механізмів сприйняття болю на рівні ЦНС або маючі психогенну основу. Крім того, на початку захворювання біль може мати ноцицептивну природу, але її персистировання і зміна інтенсивності нерідко спостерігаються в відсутність очевидних ноцицептивних стимулів і можуть бути пов'язані з афективним розладом (тривога, депресія).

Біль умовно поділяють на гостру, хронічну незлоякісну і хронічну злоякісну. При ревматичних захворюваннях біль найбільш чітко відповідає першим двом категоріям і відноситься майже до всіх відомих типів згідно патофізіологічній класифікації хронічного болю.

Категорія болю і її зв'язок з ревматичними захворюваннями




























ПАРАМЕТР ГОСТРА БІЛЬ ХРОНІЧНА НЕЗЛОЯКІСНА БІЛЬ ХРОНІЧНА ЗЛОЯКІСНА БІЛЬ
тривалість години/дні місяці/роки не передбачувана
прогноз часто хороший часто поганий поганий
захворювання - прототип Гострий подагричний артрит Хронічні запальні захворювання суглобів ?

Біль зазвичай поєднується із запаленням суглобів, м'яких тканин і/або місць прикріплення сухожилля до кістки (ентезіт), рідше вона біомеханічна або неврогенна. Однак у багатьох випадках природа болю при ревматичних захворюваннях не піддається однозначному патофізіологічному підрозділу і пов'язана з багатьма причинами і механізмами. Наприклад, при остеоартрозі біль нерідко має як біомеханічну, так і запальну і судинну природу і може асоціюватися з психоемоційним порушенням. Різноманіття патофізіологічних механізмів болю при ревматичних захворюваннях визначає використання для її придушення широкого спектра лікарських засобів, багато з яких не мають власне аналгетичну активність. Слід особливо підкреслити, що хронічний біль змушує пацієнтів приймати анальгетики практично безперервно протягом усього життя. Це, а також той факт, що багато пацієнтів з ревматичними захворюваннями відносяться до старших вікових груп, привертає особливу увагу не тільки до ефективності, але й до безпеки медикаментозного лікування больових синдромів.

Хронічний біль при ревматичних хворобах
























ТИП БОЛІ ФОРМА ПРОТОТИП
ноцициєптивна Артралгія Міалгія Вісцелярна Ішемічна Запалення суглобів Ревматична поліміалгія Запальна міопатія Плевральна та ін. Системний васкуліт
нейропатична (нейрогенна) Тунельний синдром АлгодістрофіЇ
психосоматична Психогенний ревматизм Фіброміалгія?

Групи препаратів, що пригнічують біль при ревматичних захворюваннях






















































ГРУПА ПРЕПАРАТІВ ЗАХВОРЮВАННЯ
основні
НПВП Остеоартроз, РА, серонегативна спондило-артропатія та інші захворювання опорно-рухового апарату
Інгібітори (ЦОГ-2) (коксиби) теж
НПЗП + мізопростол остеоартроз
«Прості» анальгетики (парацетамол) »
Синтетичні анальгетики центральної дії (трамадол) Остеоартроз Фіброміалгія «Судинна» біль
допоміжні
Синтетичний кальцитонін лосося (міакальцик) остеопоротичний перелом
остеоартроз
антидепресанти Фіброміалгія, остеоартроз, можливо РА
Глюкокортикоїди локально - в область суглоба
системно
Запальні захворювання суглобів, остеоартроз
Ревматична поліміалгія, запальні міопатії
колхицин Гострий подагричний артрит
«Симптом-модифікуючі» (хондроїтин сульфат і глюкозу і н сульфат) остеоартроз

Нестероїдні протізапальні препарати.

Оскільки, як уже позначають, в більшості віпадків біль при ревматичних захворюваннях має запальну природу, вона найбільш ефективно контролюється НПЗП, гнітючими синтез медіаторів болю и запаленю - простагландинів (ПГ).

Загальна характеристика та рекомендовані дози НПЗП


































































ПРЕПАРАТ ЗВИЧАЙНА ДОЗА
Короткоживучі (<6 год)
аспирин 2400-6000 мг на 4-5 прийомів
деклофенак 50, 75 мг 2 рази на день
ібупрофен 400-800 мг 4 рази в день (максимально 3200 мг)
кетопрофен 75 мг 3 рази на день
флюрбіпрофен 100 мг 2-3 рази на день
індометацин 25, 50 мг 3-4 рази на день (максимально 200 мг)
єтодопак 200, 300 мг 3-4 рази на день
Довгоживучі (> 6 год)
Діфлунісал 500-1500 мг на 2 прийоми
піроксикам 10, 20 мг щодня одноразово
напроксен 250, 375, 500 мг 2 рази на день
мелоксикам 7,5; 15 мг 1 раз на день одноразово
набуметон 500 мг 2 рази на день (максимально 1500 мг)
целебрекс 100-200 2 рази вдень

Однак навіть короткочасний прийом НПЗП у низьких дозах може призводити до побічних реакцій (в першу чергу з боку ШКТ), які можуть представляти серйозну загрозу для здоров'я і навіть життя пацієнтів.

Побічні ефекти НПЗП



























































































































ПОБІЧНИЙ ЕФЕКТ ЧАСТОТА КОМЕНТАР
Шлунково-кишкові
диспепсія ++++ Погано корелює з ендоскопічною картиною
ерозії та язви ++ Найчастіше в шлунку, ніж у дванадцятипалій кишці
Перфорація, кровотеча +
ураження стравоходу +
ураження кишечника ++ Можлива причина анемії
ниркові
Порушення клубочкового креатиніну) ++ Найбільш часто індометацин
сосочковий некроз +
інтерстиціальний нефрит +
Підвищення артеріального тиску ++
затримка рідини
Електролітні порушення (гіпонатріємія, гіпокалемія)
Гостра ниркова недостатність
печінкові ++ Зазвичай помірне підвищення активності печінкових ферментів
неврологічні
Головний біль, запаморочення, порушення психіки ++ Найбільш часто - індометацин в осіб похилого віку
асептичний менінгіт + Похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен) (при ВКВ)
Шкірні (свербіж, висипи, токсичний некроз епідермісу) + Найчастіше довгоживучі; целебрекс - при алергії на сульфонаміди
Гематологічні (тромбоцитопенія, нейтропенія, гемолітична анемія, агранулоцитоз) + Найбільш часто фенилбутазон (бутадіон), дуже рідко індометацин
респіраторні + Астма, пневмоніт; найбільш часто - аспірин
ототоксичність + Найбільш часто аспірин
Безпліддя у жінок + ?
Інші (стоматит, сіаладеніт, кардит, васкуліт, панкреатит) + Найбільш часто фенилбутазон

Примітка: «++++» -> 10%; «+++» - 5-10%; «++» - 1-4%; «+» - <1%.

Проблема безпечного застосування НПЗП особливо актуальна для осіб похилого та старечого віку, які часто страждають різноманітними супутніми захворюваннями і змушені приймати велику кількість лікарських засобів, що збільшують ризик побічних ефектів НПЗП. Так наприклад, за деякими оцінками, в США 1 з 5 пацієнтів старше 35 років бере низькі дози аспірину. НПЗП призначаються більше 33% хворих, що страждають артеріальною гіпертонією, але НПЗП мають здатність підвищувати артеріальний тиск і зменшувати ефективність гіпотензивної терапії.

Незважаючи на велику різноманітність НПЗП, всі традиційні препарати цього класу лікарських засобів володіють загальними позитивними і негативними властивостями. Це пов'язано з універсальним молекулярним механізмом їх фармакологічної активності, а саме: інгібіциєю ферменту циклооксигенази (ЦОГ), яка регулює синтез ПГ. Існує дві ізоформи ЦОГ: структурний фермент (ЦОГ-1), регулюючий продукцію ПГ, що забезпечують нормальну (фізіологічну) активність клітин, і індукований ізофермент (ЦОГ-2), який бере участь в синтезі ПГ в зоні запалення. Вважають, що аналгетичний ефект НПЗП визначається інгібіциєм ЦОГ-2, а найбільш часто зустрічаються побічні ефекти (ураження ШКТ, порушення функції нирок і агрегації тромбоцитів) - інгібіція ЦОГ-1. Дійсно, біль, пов'язана із запаленням (так звана запальна гіпералгезія), залежить від периферичної та центральної експресії саме ЦОГ-2, а не ЦОГ-1. При різних захворюваннях і в різних хворих спостерігаються певні відмінності у відповіді на той чи інший препарат, що диктує необхідність індивідуального підбору НПЗП. Проте в цілому НПЗП в еквівалентних дозах мають приблизно однакову аналгетичну активність, але істотно розрізняються за токсичністю, особливо щодо ШКТ. При цьому більш сильні інгібітори ЦОГ-1 (піроксикам, індометацин) частіше викликають побічні ефекти, ніж препарати, що володіють більш збалансованою активністю щодо інгібіції изоферментів ЦОГ (ібупрофен, диклофенак). Найбільш безпечні (при збереженні достатньої анальгетичної активності), селективні (переважні) інгібітори ЦОГ-2 і, особливо, специфічні інгібітори ЦОГ-2 (коксиби), такі як целебрекс.

При виборі НПЗП для лікування хронічного болю, особливо у осіб похилого та старечого віку та осіб, які мають фактори ризику побічних ефектів, поряд з селективністю відносно ЦОГ-2 необхідно брати до уваги інші фармакологічні властивості препаратів.

Фактори ризику тяжкого ураження ШКТ та інших побічних ефектів на тлі лікування НПЗП:

Вік старше 65 років.
Патологія ШКТ в анамнезі.
Супутні захворювання:
серцева недостатність;
печінкова і ниркова недостатність;
артеріальна гіпертензія.
Прийом високих доз НПЗП.
Поєднаний прийом НПЗП і глюкокортикоїдів.
Поєднаний прийом НПЗП, непрямих антикоагулянтів і низьких доз аспірину.

При наявності факторів ризику і диспептичних симптомів показано ендоскопічне дослідження. При виявленні виразкового ураження ШКТ необхідно вирішити питання про можливість перервати лікування НПЗП. Їх скасування, хоча і не призводить до «лікування» НПЗП-гастропатії, підвищує ефективність противиразкової терапії та знижує ризик рецидивування виразково-ерозивного процесу в ШКТ. При неможливості перервати лікування слід максимально зменшити середню добову дозу НПЗП, перейти на більш безпечний препарат (целебрекс) або артротек (комбінація диклофенаку та мізопростолу) або зробити спробу використовувати прості анальгетики (парацетамол). При ревматоїдному артриті потребу в НПЗП можна зменшити призначенням низьких доз глюкокортикоїдів або оптимізацією базисної терапії. Необхідно пам'ятати про те, що альтернативний шлях введення НПЗП (парентеральний, ректальний) не захищає від розвитку гастроентерологічних побічних ефектів. Монотерапію невсасующимися антацидами і сукралфатами (препарат, що володіє плівкоутворювальним, антипепсичним і цитопротекторними властивостями) хоча і можна використовувати для купірування симптомів диспепсії, але вона неефективна як для лікування, так і для профілактики НПЗП-гастропатії.

Рекомендації з ведення хворих з НПЗП-гастропатії




























КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ РЕКОМЕНДАЦІЇ
диспепсія Антагоністи Н2-рецепторів (фамотидин по 40 мг 2 рази вдень) або ІПП * (омепразол, лансопразол, рабіпразол по 20 мг 2 рази на день)
Інфекція Н. pylori Ерадикація інфекції тільки у хворих з виразковим анамнезом
Активна виразка при можливості скасування НПЗП.
Продовження прийому НПЗП
Антагоністи Н2-рецепторів (циметидин 800 мг, ранітидин / нізатідін 150 мг, фамотидин 40 мг 1 раз на день перед сном) або ІПП. ІПП
Активна виразка при неможливості скасування НПЗП ІПП
профилактика Мізопростол (по 200 мг 3 разів вдень) або ІПП, або інгібітор ЦОГ-2 - целебрекс або артротек

* Інгібітори протонного насоса.

Негативний вплив традиційних НПЗП на функцію нирок і систему кровообігу також характерно в осіб похилого та старечого віку, особливо із захворюванням серцево-судинної системи і нирок. В цілому ці ускладнення зустрічаються приблизно у 1-5% пацієнтів і нерідко вимагають стаціонарного лікування. Ризик загострення застійної серцевої недостатності (ЗСН) в осіб, що приймають НПЗП, в 10 разів вище, ніж у не приймаючих ці препарати. Прийом НПЗП подвоює ризик госпіталізації, пов'язаної із загостренням ЗСН. В цілому, ризик декомпенсації кровообігу у літніх пацієнтів з прихованою ЗСН на тлі недавнього прийому НПЗП приблизно такий же, як і важкого шлунково-кишкового ускладнення. До факторів ризику ниркових і серцево-судинних побічних ефектів НПЗП відносяться: ЗСН, цироз печінки, гломерулонефрит, гіперкальцемія, зневоднення.

Важливо враховувати погану сумісність деяких НПЗП з іншими лікарськими засобами, а також наявність токсичної дії на хрящ.

Небажана лікарська взаємодія НПЗП та інших препаратів у літніх осіб












































ПРЕПАРАТ МЕХАНІЗМ РЕКОМЕНДАЦІЇ
гіпотензивні:

ß-бЛокатори
інгібітори АПФ
діуретики
Індукують вазоконстрикцію, затримують сіль і рідину, викликають гіперкаліємію Використовувати антагоністи кальцію
протисудомні Пригнічують метаболізм НПЗП Знизити дозу протисудомних препаратів
гіпоглікемічні Пригнічують метаболізм, підсилюють гіпоглікемічний ефект Контролювати рівень цукру
непрямі антикоагулянти інгібують метаболізм Не рекомендується поєднувати в осіб похилого віку
Дигоксин Пригнічують нирковий кліренс, збільшують рівень дигоксину Контролювати рівень дигоксину
метотрексат інтерферирують з метаболізмом, збільшують токсичність метотрексату Контролювати активність печінкових ферментів, уникати аспірину
аспірин Підвищує ризик шлункової
кровотечі

Ці вкрай небажані властивості особливо характерні для індометацину. В цілому індометацин, а також піроксикам, який поряд із сильною інгібіцією ЦОГ-1 володіє дуже тривалим Т1/2 (32 год), слід максимально обмежити і використовувати з особливою обережністю під ретельним, в т.ч. лабораторним контролем. Особливо високий ризик важких гастроентерологічних побічних ефектів спостерігається на тлі лікування одним з найбільш потужних анальгетиків - кеторолаком, застосування якого для купірування ревматичного болю небажано. Ще більш токсичним препаратом (затримка рідини, агранулоцитоз та ін.) є фенілбутазон (бутадіон), який в останні роки практично повністю виключений з клінічної практики, але оскільки є компонентом реопирина, на жаль, продовжує застосовуватися в Україні.

До більш безпечних відносяться короткоживучі (швидко всмоктуючі і швидко елімінуючі) препарати, які не акумулюють при порушенні метаболічних процесів у літніх хворих. До них відносяться похідні пропіонової кислоти (ібупрофен, кетопрофен), а також диклофенак. Серед відносно безпечних НПЗП хорошою анальгетичною активністю має кетопрофен. Примітно, що загальна частота побічних ефектів у осіб похилого віку на тлі лікування кетопрофеном така ж, як і у хворих молодого віку, і не залежить від кумулятивної дози препарату. Кетопрофен цікавий ще й тим, що він є найбільш яскравим прикладом НПЗП, у яких помірна інгібіруюча активність щодо синтезу простагландинів поєднується з високою анальгетичною активністю, особливо при парентеральному введенні. Хороша ефективність і безпека похідних пропіонової кислоти послужила підставою для дозволу випуску безрецептурних лікарських форм цих препаратів (ібупрофен, кетопрофен і напроксен), які широко використовуються у всьому світі для купірування болю різної природи.

В даний час пацієнтам, які приймають НПЗП (не залежно від їх ЦОГ-селективності), які мають кардіоваскулярні фактори ризику, рекомендується профілактично призначати низькі дози аспірину. При виборі НПЗП необхідно враховувати, що деякі з них (наприклад, ібупрофен і індометацин) мають здатність усувати антитромботичний ефект низьких доз аспірину, в той час як інші (кетопрофен, диклофенак), а також селективні інгібітори ЦОГ-2 (целекоксиб, рофекоксиб) і парацетамол не дають цього ефекту. Оскільки низькі дози аспірину можуть викликати важкі ускладнення з боку ШКТ, виникає питання про переваги інгібіторів ЦОГ-2 перед традиційними НПЗП у пацієнтів, змушених приймати низькі дози аспірину. Однак результати нещодавніх досліджень свідчать про тенденцію до зниження ризику як симптомних побічних ефектів, так і важких ускладнень з боку ШКТ на тлі лікування інгібіторами ЦОГ-2 у порівнянні з традиційними НПЗП.

Ацетамінофен (парацетамол). До останнього часу в якості анальгетика першого ряду при остеоартрозі колінного (гонартроз) і тазостегнового (коксартроз) суглобів у багатьох країнах світу рекомендували використовувати ацетамінофен. Ця рекомендація ґрунтувалася на даних контрольованих досліджень, що свідчать про те, що ацетамінофен подібний по ефективності з НПЗП (ібупрофен і напроксен), не викликає гастроентерологічних побічних ефектів і не робить негативного впливу на хрящ. Однак в недавніх дослідженнях показано, що у хворих на остеоартроз НПЗП (ібупрофен, диклофенак + мізопростол) викликають значно більш істотне зменшення болю в суглобах як у спокої, так і при русі, ніж ацетамінофен, що особливо помітно у хворих з вираженим хронічним больовим синдромом. Ацетамінофен швидко абсорбується в ШКТ, досягає максамальної концентрації в плазмі протягом менше години і швидко метаболізується в печінці. Тривалість Т1/2 його активних метаболітів у З рази більше (36 год), ніж самого ацетамінофена (12 год). Доза ацетамінофену не повинна перевищувати 4 г/добу. Анальгетична нефропатія та ураження печінки описані тільки на тлі тривалого прийому дуже високих доз препарату і в осіб, що зловживають алкоголем. Слід мати на увазі, що ацетамінофен подовжує період напіввиведення непрямих антикоагулянтів і при сумісному застосуванні цих препаратів необхідний дуже ретельний контроль протромбінового часу.

Трамадол. В останні роки для лікування гострого і хронічного болю широко застосовується синтетичний анальгетик центральної дії - трамадол гідрохлорид (трамал), який є рацемічною сумішшю двох енантіомерів і володіє подвійним механізмом дії. Його правообертальні енантіомери зв'язується з ц-опіатними рецепторами і пригнічує зворотне захоплення серотоніну, а лівообертаючий енантіомер інгібує зворотне захоплення норадреналіну. Слід підкреслити, що аффінность трамалола до опіатних рецепторів приблизно в 600 разів нижче, ніж у морфіну, і в 10 разів нижче, ніж у кодеїну. Тому трамадол не викликає побічного ефекту, характерного для опіоїдів, звикання навіть при тривалому прийомі. Трамадол рекомендований для лікування помірної або сильної болі при остеоартрозі, в першу чергу при недостатній ефективності або протипоказання для застосування НПЗП, а також при синдромі фиброміалгії. Доза трамадолу становить 50-100 мг кожні 4-6 год, але не більше 300 мг/добу. У перші декілька днів трамадол слід застосовувати у низькій дозі (50 мг/добу), що покращує переносимість препарату.

Синтетичний кальцитонін лосося (міакальцик). Певне значення в лікуванні деяких больових синдромів, особливо болю в спині, пов'язаної з остеопоротичними переломами хребта, має міакальцик, який відноситься до числа найбільш ефективних антиостеопоротичних препаратів. Механізм його анальгетичної активності до кінця не ясний, але ймовірно пов'язаний із взаємодією з опіодними рецепторами і/або стимуляцією утворення ендорфінів. Крім того, міакальцик володіє хондропротективною властивістю (принаймні, за даними експериментальних досліджень), інгібує шлункову секрецію, а отже, може знижувати ризик гастроентерологічних побічних ефектів при одночасному застосуванні з НПЗП. Таким чином, створюється враження, що міакальцик може бути особливо показаний хворим з остеопорозом, хронічним болем в хребті і при поєднанні остеопорозу та остеоартрозу.

Антидепресанти. Певною анальгетичною активністю володіють антидепресанти (амітриптилін і флуоксетин), які широко використовуються в якості основних лікарських засобів для контролю болю і депресії при фиброміалгії і допоміжних - при остеоартрозі і навіть РА. Вважають, що аналгетичний (і протизапальний) ефект цих препаратів може бути пов'язаний також з придушенням синтезу таких медіаторів болю і запалення як, ПГЕ2 і оксид азоту. Однак лікування антидепресантами помірно збільшує ризик шлункової кровотечі (відносний ризик 2,6), особливо при їх сумісному застосуванні з НПЗП (відносний ризик 15,6).

Інші препарати. Певною анальгетичною (а можливо, і хондропротективною) властивістю при остеоартрозі, порівнянними з ефектом анальгетичних доз ібупрофену, мають хондроїтин сульфат і глюкозамін сульфат. Примітно, що аналгетичний ефект зберігається протягом декількох місяців після припинення лікування цими препаратами. До їх переваг слід віднести дуже хорошу переносимість та відсутність побічних ефектів, характерних для НПЗП.

Потужну протизапальну дію глюкокортикоїдів визначає їх виражений аналгетичний ефект при болю запальної природи.

При гострому болю у хворих подагричним артритом дуже високою аналгетичною активністю володіє колхицин.

Тактика анальгетичної терапії. Оскільки ревматичний біль часто має запальну природу і буває хронічною, її лікування має свою специфіку, яка вимагає спеціального обговорення. Монотерапію простими анальгетиками (парацетамол) можна рекомендувати тільки деяким хворим на остеоартроз з мінімальним або помірним непостійним болем у суглобах.

Показання для призначення НПЗП істотно ширше, ніж для парацетамолу. НПЗП (включаючи інгібітори ЦОГ-2) з успіхом застосовуються при багатьох запальних ревматичних захворюваннях (ревматоїдний артрит, подагра, спондилоартрити та ін.), При яких парацетамол свідомо неефективний. Навіть при остеоартрозі анальгетичний ефект традиційних НПЗП та інгібіторів ЦОГ-2 більш виражений, ніж у парацетамолу. Відсутні істотні відмінності в частоті гастроентерологічних побічних ефектів у пацієнтів, які отримували парацетамол і НПЗП. При прийомі високих доз парацетамолу (4 г/добу) ці ускладнення були також часті, як при прийомі стандартних доз НПЗП. Інгібітори ЦОГ-2 рідше викликають ураження ШКТ, ніж парацетамол. Крім того, прийом не тільки НПЗП, але і парацетамолу асоціюється з достовірним збільшенням ризику артеріальної гіпертонії. На жаль, інгібітори ЦОГ-2 також надають небажану дію на функцію нирок, схожу з таким як у НПЗП. Переваги парацетамолу перед НПЗП (і особливо, інгібіторами ЦОГ-2) невеликі і можуть бути відчутні тільки в дуже важких пацієнтів (з серцевою недостатністю, неконтрольованою артеріальною гіпертонією і ускладненим виразковим анамнезом) похилого віку.

Таким чином, у більшості випадків препаратами вибору є НПЗП. Лікування завжди слід починати з найбільш безпечних препаратів (короткої дії), в мінімально ефективній дозі, оскільки побічні ефекти залежать від дози. До таких препаратів, як уже зазначалося, відносяться похідні пропіонової (ібупрофен, кетопрофен, напроксен) і фенілуксусної (диклофенак) кислот. У літніх хворих, і особливо у пацієнтів з факторами ризику побічних ефектів, доцільно відразу починати лікування з інгібіторів ЦОГ-2. Застосування індометацину слід обмежити гострим приступом подагри і хронічним болем у спині при серонегативній споди-лоартропатіі в осіб молодого віку без факторів ризику побічних ефектів. Кеторолак безсумнівно належить до числа найбільш ефективних НПЗП, який широко використовується в клінічній практиці для усунення гострого болю. Він є найбільш потужним інгібітором ЦОГ-1 серед усіх НПЗП. Однак для цього препарату характерна незвично висока частота гастроентерологічних побічних ефектів, яка істотно вище, ніж у інших НПЗП. Крім того, кеторолак негативно впливає на загоєння перелому кісток скелета, що також обмежує сферу його застосування навіть для короткострокового купірування гострого болю. Необхідно мати на увазі, що альтернативний шлях введення НПЗП (парентеральний, ректальний) не охороняє хворих від розвитку гастроентерологічних та інших побічних ефектів.

Тактика застосування НПЗП при наявності ризику гастроентерологічних і кардіоваскулярних ускладнень































Ризик судинних ускладнень1 Ризик серйозних гастроентерологічних ускладнень
низький (<0,2% на рік) помірний (0,2-0,5% на рік) високий2 (> 0,5% на рік)
Низький (<1% на рік) НПВП Інгібітори ЦОГ-2 Інгібітори ЦОГ-2, ІПП3
Помірний (1-3% на рік) НПВП (крім ібупрофену) ± низькі дози аспірину Інгібітори ЦОГ-2
± низькі дози аспірину
± ІПП
Інгібітори ЦОГ-2
+ Низькі дози аспірину
+ ІПП
Високий (> 3% на рік) Інгібітори ЦОГ-2, низькі дози аспірину Інгібітори ЦОГ-2, низькі дози аспірину
+ ІПП
Інгібітори ЦОГ-2, низькі дози аспірину
+ ІПП

1

Інфаркт міокарда, інсульт зі смертельним результатом або без нього.

2

Літній вік, виразковий анамнез, прийом глюкокортикоїдів, важкі супутні захворювання.

3

Інгібітори протонної помпи.

У пацієнтів з дуже високим ризиком важких ускладнень з боку ШКТ прийом інгібіторів ЦОГ-2 необхідно поєднувати з інгібіторами протонної помпи.

При виборі НПЗП слід враховувати, що деякі з них (наприклад, ібупрофен та індометацин) мають здатність скасовувати антитромботичний ефект низьких доз аспірину, в той час як інші (кетопрофен, диклофенак), а також селективні інгібітори ЦОГ-2 не викликають цієї дії. Таким чином, пацієнтам з кардіоваскулярними факторами ризику на тлі прийому НПЗП (незалежно від їх ЦОГ-селективності) необхідно призначати низькі дози аспірину. Найбільш оптимальними препаратами для пацієнтів, які приймають низькі дози аспірину, ймовірно, є інгібітори ЦОГ-2.

Певний ефект викликають НПЗП для локальної терапії (мазь, крем, гель), не надаючі токсичної дії.

При остеоартрозі дозу НПЗП можна зменшити, призначаючи парацетамол, трамадол або сімптоммодіфіцирующі препарати, а при ревматоїдному артриті - низькі дози глюкокортикоїдів. В якості допоміжної терапії (особливо - при депресії) можна призначати антидепресанти. Останні (поряд з трамадолом) є основними препаратами в лікуванні фіброміалгії.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,