Захворювання, що протікають з болем у животі
Loading

Захворювання, що протікають з болем у животі

Проблема правильного діагностичного трактування болю в животі (Абдоміналгіі) є в сучасній клінічній медицині однією з найбільш складних і актуальних. З одного боку, це обумовлено різноманіттям захворювань (терапевтичних, хірургічних, гінекологічних та ін.), при яких біль у животі - провідний клінічний симптом, а з іншого - можливим атиповим перебігом цих хвороб, що приводить в підсумку до різних діагностичних помилок. Особливу важливість у цьому плані набуває своєчасне розпізнавання гострого живота - синдрому, що виникає при ряді захворювань органів черевної порожнини і вимагає, як правило, екстреної хірургічної допомоги.

В даний час більшість гастроентерологів виділяють три типи абдоміналгії.

Вісцеральний біль, обумовлений спазмом або розтягуванням органів, зазвичай тупий або переймоподібний, без суворої локалізації. При цьому біль, пов'язаний з ураженням непарних органів, проектується ближче до серединної лінії, вище (шлунок, дванадцятипала кишка, жовчний міхур, підшлункова залоза), нижче (сечовий міхур, товста кишка, органи малого тазу) або в області пупка (тонка кишка) , а біль, обумовлений змінами в парних органах (нирки, придатки), - в бокових відділах живота. Це правило має істотне клінічне значення. Так, біль при біліарній кольці часто локалізується не в правому підребер'ї (як вважають деякі лікарі), а в епігастральній ділянці.

Вісцеральний біль переймоподібний, свердлячий або пекучий, нерідко протікає з вегетативними реакціями (пітливість), нудотою, блювотою, а також занепокоєнням, внаслідок чого пацієнт часто змінює своє положення. Вісцеральний біль (наприклад, пов'язанмй із захворюваннями шлунка) може супроводжуватися появою ділянок підвищеної шкірної больової і температурної чутливості (зони Захар'їна-Геда), яким раніше надавалося важливе діагностичне значення в розпізнаванні ряду захворювань (зокрема, виразкової хвороби). В даний час зони Захар'їна-Геда втратили колишню діагностичну роль, оскільки одна і та ж проекція цих зон може зустрічатися при самих різних захворюваннях.

Паріетальний, або соматичний, біль виникає при подразненні парієтальної очеревини і більш чітко локалізується відповідно анатомічному положенню органу, тому при гострому холециститі, при якому в процес втягується очеревина, що покриває жовчний міхур, біль вже буде локалізуватися в області правого підребер'я. Соматичній (парієтальній) болі властива іррадіація, вона більш інтенсивна. Пацієнти, як правило, воліють лежати спокійно, уникаючи руху, тряски.

Відображена біль відзначається при захворюваннях органів поза черевною порожниною. При цьому передача больових відчуттів від різних органів (наприклад, органів грудної клітки) на центральні шляхи аферентних нейронів створює картину болю в тій чи іншій області живота.

В рамках больового синдрому виділяють особливі варіанти больових відчуттів - гіпералгезію (виникнення болю при підпороговому рівні роздратування больових рецепторів) і аллодінію (виникнення болю під впливом стимулів, в нормі не впливаючих на больові рецептори).

Коло захворювань, що протікають з болем у животі (насамперед, гострою), надзвичайно широке. В силу їхнього різноманіття вони важко піддаються систематизації. Одна з можливих класифікацій передбачає поділ цих захворювань на інтраабдомінальні (хірургічні, гінекологічні, урологічні та ін.) і екстраабдомінальні (захворювання органів грудної клітки, ендокринні, неврологічні, хвороби крові та ін.). Нижче коротко розглянуті основні захворювання, які необхідно брати до уваги при проведенні диференціальної діагностики у хворих з гострим болем у животі.

Хірургічні захворювання.

Одним з найбільш частих хірургічних захворювань органів черевної порожнини, що потребують оперативного лікування, є гострий апендицит. Він починається з помірної болі в епігастральній або околопупочної області, які потім переміщуються в праву клубову область, незначного підвищення температури тіла (37,2-37,8°С), відсутності апетиту, нудоту, іноді - одноразової блювоти. При об'єктивному дослідженні виявляються обкладений язик, відставання правої клубової області при диханні, локальна болючість, напруження м'язів передньої черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга при пальпації в правій клубовій області, позитивний симптом Ровзінга (посилення болю в правій клубовій області прі толчкообразному натисканні на область низхідної ободової кишки). В аналізах крові помірний лейкоцитоз (11/16х109/л). У неясних випадках (особливо при атиповому розташуванні червоподібного відростка) діагноз підтверджується за допомогою УЗД і КТ черевної порожнини, а також лапароскопії.

Перфорація виразки шлунка та дванадцятипалої кишки спостерігається приблизно у 5% хворих на виразкову хворобу (частіше - у чоловіків). До розвитку даного ускладнення привертають фізичне перенапруження, прийом алкоголю, переїдання. Іноді перфорація виразки виникає раптово, на тлі попереднього бессимптомного («німого») перебігу захворювання.

Клінічно перфорація виразки виявляється найсильнішим («кинджальним») болем у надчеревній ділянці, колаптоїдний стан. При обстеженні хворого виявляються «доскообразне» напруження м'язів передньої черевної стінки і різка болючість при пальпації живота, симптоми подразнення очеревини, зникнення печінкової тупості. Надалі (іноді після періоду уявного поліпшення) прогресують симптоми розлитого перитоніту. Діагноз підтверджується при оглядовій рентгенографії (вільний газ в черевній порожнині), а в сумнівних випадках - КТ з використанням контрастних препаратів.

Гострий холецистит зазвичай виникає на тлі жовчнокам'яної хвороби і проявляється різким болем в області правого підребер'я, часто з іррадіацією в спину і праву лопатку, нудотою, блювотою, підвищенням температури тіла до 38°С (при розвитку ускладнень - більш високою лихоманкою), помірною тахікардією. При пальпації визначаються болючість і напруження м'язів передньої черевної стінки в проекції жовчного міхура, а також позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга, у ряді випадків вдається промацати збільшений жовчний міхур. Виявляються позитивні симптоми Ортнера (болючість при постукуванні по правій реберній дузі) і Мерфі (посилення болю на вдиху при пальпації в області правого підребер'я). В аналізах крові - лейкоцитоз із зсувом вліво (12/15х109/л), збільшення ШОЕ, іноді підвищення активності лужної фосфатази. Діагноз перевіряється за допомогою УЗД черевної порожнини (метод вибору), при необхідності проводяться КТ, лапароскопія.

Одним з ускладнень жовчнокам'яної хвороби при наявності каменів у жовчних протоках є гострий холангіт. До його розвитку привертають також різні ендоскопічні втручання в області великого дуоденального сосочка. Клінічна картина гострого холангіту в класичних випадках - так звана тріада Шарко (біль в області правого підребер'я, висока лихоманка з ознобом, жовтяниця). При тяжкому перебігу захворювання температура тіла підвищується до 40°С, значно зростає вміст лейкоцитів у крові (до 20х109/л), розвивається гострий панкреатит, приєднуються ознаки септичного шоку. Діагноз гострого холангіту підтверджується даними лабораторних досліджень (лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, підвищення рівня білірубіну і активності лужної фосфатази), УЗД і КТ органів черевної порожнини, які виявлятимуть конкременти в жовчних протоках і їх розширення, ЕРХПГ.

Одним з найбільш важких хірургічних захворювань, що протікають з гострим болем у животі, є гострий панкреатит. Виникнення болю у багатьох випадках передує прийом великої кількості алкоголю або жирної їжі. Біль спочатку локалізується в епігастральній ділянці, але потім захоплює весь верхній відділ живота і нерідко стає оперіз, приєднується сильна блювота, що не приносить полегшення.

При об'єктивному обстеженні пацієнтів звертають на себе увагу їх важкий стан, загальмованість, холодні і вологі шкірні покриви, зниження артеріального тиску і тахікардія, що є результатом гіповолемії. При тяжкому перебігу з розвитком геморагічного панкреатиту та панкреонекрозу можливий шок. При пальпації живота в ранніх стадіях захворювання виявляються помірна болючість і локальне напруження м'язів передньої черевної стінки в епігастральній ділянці, при прогресуванні процесу приєднуються ознаки розлитого перитоніту і ослаблення перистальтичних кишкових шумів внаслідок парезу кишечника. При розвитку абсцесу або помилкової кісти в проекції підшлункової залози вдається пропальпувати хворобливе пухлиноподібне утворення.

В аналізах крові при гострому панкреатиті виявляються лейкоцитоз (15/20х109/л, у важких випадках - до 30/50х109/л), гіперглікемія, підвищення активності амілази (в крові та сечі), ЛДГ, ACT, рівня азоту сечовини і зниження рівня кальцію в сироватці крові. Діагноз гострого панкреатиту підтверджується при УЗД органів черевної порожнини, а також КТ, що є в даний час методом вибору в оцінці тяжкості і поширеності захворювання.

Однією з частих причин гострого живота служить кишкова непрохідність. Біль ставиться досить ранніми ознаками; вона виникає раптово, зазвичай переймоподібно і швидко наростає за своєю інтенсивністю. Нерідко супроводжується блювотою (блювотні маси спочатку містять залишки їжі, потім жовч, а в подальшому можуть набувати каловий характер), а також затримкою стільця і відходження газів.

При об'єктивному обстеженні хворі часто бувають неспокійними, відзначаються блідість шкірних покривів, тахікардія. При огляді живота звертають на себе увагу його здуття і асиметрія, іноді видима на око перистальтика кишечника, при пальпації живіт залишається м'яким (до розвитку перитоніту), визначається болючість, відповідна локалізації перешкоди (інвагінат, пухлина). При перкусії можна виявити чергування ділянок притуплення і метеоризму, а також рідину в пологих місцях живота.

При аускультації вислуховується посилена кишкова перистальтика вище місця перешкоди, кишковий шум нижче місця обструкції зникає. При тривало існуючій кишковій непрохідності та перитоніті виникає парез кишечника з аускультативною картиною «мертвої тиші».

Діагноз кишкової непрохідності та її характер (странгуляційна, обтураційна, динамічна) грунтуються на даних оглядової рентгенографії (розтягнуті петлі кишечника і чаші Клойбера з горизонтальним рівнем рідини) і УЗД черевної порожнини. При необхідності досліджують пасаж суспензії сульфату барію по тонкій кишці, проводять іррігоскопію, колоноскопію.

Гострий біль в животі може бути обумовлений мезентериальною ішемією, що включає в себе емболію брижових артерій, тромбоз мезентеріальних судин (артерій і вен), а також ішемію кишечника неокклюзіонної природи. Клінічно мезентериальна ішемія проявляється гострим болем у животі, неспокійним станом пацієнтів, які не можуть знайти собі місця. Встановлення правильного діагнозу в ряді випадку може утруднятися тим, що в початковий період захворювання живіт нерідко залишається м'яким і симптоми подразнення очеревини відсутні. Лише в міру розвитку інфаркту кишкової стінки можуть виникати явища парезу кишечника і приєднуватися ознаки перитоніту.

Розпізнаванню мезентеріальної ішемії допомагають анамнестичні дані (наявність у хворого миготливої аритмії, недавно перенесений інфаркт міокарда або тривало існуюча постинфарктна аневризма серця, попередні напади болю в животі за типом черевної жаби та ін.). Лабораторні зміни - лейкоцитоз (до 15х109/л), а при інфаркті кишки - підвищення активності трансаміназ і КФК. Діагноз підтверджується за допомогою ангіографії, КТ та інших інструментальних методів дослідження. Причиною гострого болю в животі слід також назвати дивертикуліт. Деякі лікарі не зовсім правильно трактують це захворювання і ставлять цей діагноз майже всім хворим з дивертикульозом кишечника, що супроводжується тими чи іншими клінічними симптомами (переймоподібний біль в животі, запор і ін.). Насправді, дивертикуліт - серйозне хірургічне захворювання запальної природи (як і гострий апендицит, гострий холецистит), зазвичай у літніх людей, в результаті закупорки отвору дивертикулу (частіше - сигмовидної кишки). Болі при цьому носять, як правило, постійний характер, супроводжуються лихоманкою і лейкоцитозом ( чого ніколи не буває при звичайному дивертикульозі). При виникненні ускладнень дивертикуліта (міжкишкові абсцеси, перфорація кишки, кишкові свищі) розвивається картина розлитого перитоніту.

Гінекологічні захворювання.

Серед гінекологічних захворювань, здатних протікати з картиною гострого живота, що вимагає оперативного втручання, слід насамперед назвати позаматкову вагітність. До ускладнення (розрив труби) це захворювання протікає з помірно вираженим болем у животі, затримкою менструації, невеликою маточною кровотечею. При пальпації живота і вагинальному дослідженні відзначаються зазвичай незначне збільшення матки і болючість в проекції відповідної маткової труби, а нерідко і пухлиноподібне утворення в області придатків.

При ускладненні позаматкової вагітності розривом труби спостерігається раптове посилення болю, іноді супроводжується непритомним станом. Болючість при пальпації різко посилюється, стає розлитою, приєднуються симптоми подразнення очеревини. Діагноз підтверджується УЗД органів малого тазу, а також визначенням хоріогонадотропіну в сироватці крові. У необхідних випадках пунктирують задній звід піхви (кульдоцентез) і проводять діагностичну лапароскопію.

Розрив кісти яєчника, який може бути спровокований фізичним навантаженням (наприклад, спортивними вправами) або травмою живота, маніфестується раптовим болем у нижньому відділі живота, спочатку локальним, а потім і розлитим. При пальпації виявляються болючість в гіпогастрія і роздратування очеревини. При вагінальному дослідженні виявляється болючість в області придатків, що підсилюється при зміщенні шийки матки. Для верифікації діагнозу застосовуються УЗД органів малого тазу, пункція заднього склепіння піхви, лапароскопія.

Перекрут кісти яєчника характеризується раптовим гострим болем у животі, яка буває обумовлена ішемією яєчника, що розвивається в результаті здавлення судин перекрученої ніжкьої кісти. При об'єктивному дослідженні відзначаються локальна болючість в нижньому відділі живота і симптоми подразнення очеревини. При вагінальному дослідженні в малому тазу визначається хворобливе пухлиноподібне утворення. Лейкоцитоз свідчить про некроз стінки кісти. Діагноз перекрута кісти яєчника підтверджується за допомогою УЗД органів черевної порожнини та лапароскопії.

Гострий біль в животі, що супроводжується кров'яними виділеннями з піхви, можливий у вагітних при спонтанному аборті. Біль при цьому локалізується в надлобковій області, переймоподібний, за інтенсивністю - від порівняно помірної при незначних кров'яних виділеннях з піхви (при загрозливому аборті) до дуже сильного - при профузній матковій кровотечі (при аборті в ходу). Діагноз перевіряється вказівкою на наявність вагітності (затримка менструацій, підвищений рівень сироваткового хоріогонадотропіну), а також даними вагінального дослідження.

Частою причиною болю в животі у жінок служать запальні захворювання органів малого таза. При гострому аднекситі з'являється біль у нижньому відділі живота, тупий або переймоподібний, супроводжується виділеннями з піхви, підвищується температура тіла. При пальпації відзначається болючість в гіпогастрії, при вагінальному дослідженні визначаються болючість і ущільнення придатків матки.

При пельвіоперитоніті і тубооваріальному абсцессі при пальпації живота виявляються ознаки роздратування очеревини, в клубових областях - хворобливе пухлиноподібне утворення, при вагінальному дослідженні відзначається запальний інфільтрат в дугласовому просторі. В аналізах коові визначаються лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Діагноз гострого аднекситу та його ускладнень підтверджується пункцією заднього склепіння піхви, УЗД органів черевної порожнини, лапароскопією, мікробіологічними дослідженнями виділень з піхви.

Гострий ендометрит може виникати після пологів або інструментальних маніпуляцій в порожнині матки. У хворих з'являються схваткообразна або постійна біль у нижньому відділі живота, лихоманка, озноб, виділення з піхви з неприємним запахом. При пальпації живота визначається болючість в його нижньому відділі, при піхвовому дослідженні - болючість матки. В аналізах крові виявляються лейкоцитоз, збільшення ШОЕ. Діагноз грунтується на результатах бактеріологічного дослідження виділень з піхви.

Урологічні захворювання.

Захворювання нирок і сечових шляхів (а в ряді випадків - і деякі захворювання статевих органів у чоловіків) можуть викликати гострий біль у животі, який іноді доводиться диференціювати з болем, обумовленим гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини. Слід, однак, мати на увазі і зворотню ситуацію, коли деякі хірургічні захворювання (наприклад, гострий апендицит при ретроцекальному або тазовому розташуванні червоподібного відростка) можуть протікати з клінічними симптомами, властивими захворюваням нирок і сечового міхура.

Найбільш часто подібні труднощі диференціальної діагностики спостерігаються при нападі ниркової коліки, обумовленої гостро розвиваючихся порушеннях відтоку сечі з ниркової балії і розтягуванням її стінок. Біль при цьому локалізується в поперековій області і іррадіює в пахову область і статеві органи. Рефлекторно можуть виникати нудота, блювання, парез кишечника. Іноді біль супроводжується підвищенням температури тіла.

При об'єктивному обстеженні звертає на себе увагу неспокійна поведінка хворих, які не можуть знайти місце і часто змінюють своє положення. При пальпації живота зазвичай відзначається болючість, проте напруження м'язів черевної стінки та інші перитонеальні симптоми відсутні. Розпізнаванню причини болю допомагають дизуричні симптоми, макро- або мікрогематурія, кристали солей в аналізах сечі, а іноді і відходження конкременту. Діагноз підтверджується УЗД органів черевної порожнини і екскреторної урографії.

Гостра інтенсивна біль в животі і поперекової області з характерною іррадіацією в пахову область і статеві органи, що супроводжується гематурією, може бути при інфаркті нирки в результаті тромбоемболії судин нирок у хворих на інфекційний ендокардит, внутрішньосерцевим тромбом (наприклад, при інфаркті міокарда, миготливої аритмії).

Гострий пієлонефрит також може протікати з болем в бокових відділах живота і пахових областях і рефлекторно виникають парезом кишечника. Біль супроводжується ознобом, лихоманкою, прискореним сечовипусканням, позитивним симптомом Пастернацького. В аналізах сечі виявляється велика кількість лейкоцитів (піурія) і бактерій. При карбункулі нирки можуть приєднуватися симптоми подразнення очеревини, що в ряді випадків вимагає диференціальної діагностики з гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини (гострим апендицитом, гострим холециститом, дивертикулитом).

Біль в лобковій області нерідко спостерігається при гострому циститі. Встановленню правильного діагнозу у цих хворих допомагають відсутність ознак подразнення очеревини, прискорені хворобливих позовів до сечовипускання, вьщелення каламутної сечі з неприємним запахом, піурія і гематурія в аналізах сечі.

Схваткообразний гострий біль у животі іноді буває пов'язаний з перегином сечоводу, обумовлений блукаючою ниркою. Пальпаторне виявлення блукаючої нирки, дані УЗД органів черевної порожнини і екскреторної урографії дозволяють підтвердити цей діагноз.

Гостра затримка сечі часто проявляється інтенсивним болем в гіпогастрії. При пальпації живота визначається перерозтягнутий сечовий міхур, дно якого досягає іноді рівня пупка. Катетеризація сечового міхура допомагає уточнити характер пальпіруємого освіта.

Розгорнута стадія уремії може протікати з розлитим болем у животі та диспептичними симптомами (нудота, блювання, діарея), пов'язаними з уремічним гастритом і колітом. Діагноз грунтується на анамнестичних даних (наявність тривалого хронічного захворювання нирок), інших ознаках уремії (свербіж, плеврит, перикардит та ін.), Підвищеному рівні креатиніну і залишкового азоту в сироватці крові, знижених показниках клубочкової фільтрації.

Гострий біль в животі у чоловіків може викликати перекрут яєчка і епідидиміт. Біль у цих випадках локалізується в пахових областях (зменшується у хворих з епідидимітом при піднятому положенні яєчка), супроводжується іноді нудотою і блювотою. Огляд і пальпація яєчок дозволяють правильно розпізнати ці захворювання.

Внутрішні захворювання.

Створення будь-якої класифікації хвороб, що протікають з болем у животі, пов'язане з неминучими труднощами. Це пов'язано не тільки з різноманіттям таких хвороб, але і з тим, що при цілому ряді захворювань, традиційно розглядаються в рубриці «внутрішні хвороби» (наприклад, хвороба Крона, виразковий коліт, вузликовий поліартеріїт і ін.), Можлива біль у животі, що сигналізує про ускладнення, що вимагають хірургічного лікування. Тому при подальшому викладі питань, пов'язаних з болем у животі при терапевтичних захворюваннях, зазначені ситуації будуть обговорюватися спеціально.

Захворювання органів дихання.

Відображена рефлекторна біль у животі, обумовлена спільністю іннервації плеври, діафрагми, передньої черевної стінки і парієтальної очеревини (торакоабдомінальному синдромі), характерна в першу чергу для крупозної пневмонії (найчастіше, з локалізацією в нижній частці правої легені). Біль у правій половині живота при цьому захворюванні з напругою м'язів передньої черевної стінки і невиразним симптомом Щоткіна-Блюмберга може призвести до помилкового діагнозу гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, холецистит) .

Ретельна оцінка анамнестичних даних (початок захворювання з ознобу і лихоманки до 39°С і вище нехарактерно для гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини), скарг (задишка, кашель з мокротою іржавого кольору), результатів об'єктивного дослідження (посилення голосового тремтіння, тупий звук над уражених часток легені при перкусії, патологічне бронхіальне дихання і крепітація), характерні дані рентгенологічного дослідження дозволяють правильно поставити діагноз захворювання.

Гострий біль у животі спостерігається нерідко у хворих з фібринозним і ексудативним плевритом, особливо при ураженні діафрагмальної плеври. При обстеженні пацієнтів звертають на себе увагу поверхнева дихальна екскурсія грудної клітки, шум тертя плеври при аускультації, доступність живота глибокій пальпації.

При диференціальній діагностиці між діафрагмовим плевритом і гострими хірургічними захворюваннями органів черевної порожнини слід мати на увазі не тільки ймовірність відображеного болю в животі, зумовленого плевритом, але і можливість вторинного плевриту як ускладнення гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини (гострий апендицит, поддіафрагмальний абсцес).

Гострий біль в животі, що нагадує картину перфорації виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, іноді відзначається при спонтанному пневмотораксі. Встановленню правильного діагнозу в таких випадках допомагають інші характерні симптоми пневмотораксу (різка задишка, біль у грудній клітці, тимпанічний звук при перкусії, відсутність везикулярного дихання на боці ураження), а також типова рентгенологічна картина.

Біль у животі можлива і при інших інфільтративних захворюваннях легень (абсцес, туберкульоз), а також при тромбоемболії легеневої артерії. Діагноз цього захворювання грунтується на анамнестичних даних (недавно перенесена операція, тривале перебування на постільному режимі, вказівка на тромбофлебіт вен нижніх кінцівок), інших клінічних симптомах (задишка, кровохаркання, біль у грудній клітці), характерних електрокардіографічних та рентгенологічних змінах.

Серцево-судинні захворювання.

Винятково важливе клінічне значення має гострий біль у животі у хворих з інфарктом міокарда. Насамперед, вона може бути проявом абдомінальної (гастралгічної) форми інфаркту міокарда, описаної ще в 1909 р В. П. Зразковим і Н. Д. Стражеско. Її частота серед всіх форм інфаркту міокарда становить, за різними даними, 2,7-5%. Абдомінальна форма інфаркту міокарда характерна більшою мірою для інфаркту задньої стінки. Біль в епігастрії у пацієнтів часто іррадіює догори, в ліву половину грудної клітки і область грудини. Живіт при пальпації залишається м'яким, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Діагноз абдомінальної форми інфаркту міокарда підтверджується даними об'єктивного дослідження серцево-судинної системи (ослаблення I тону, поява ритму галопу, тахікардії, різних порушень серцевого ритму, зниження артеріального тиску), характерних змін ЕКГ і лабораторних досліджень (лейкоцитоз, підвищення активності трансаміназ, КФК).

У той же час далеко не всі випадки гострого болю в животі при інфаркті міокарда служать проявом його абдомінальної форми. У 1959 р В. X. Василенко та М. Ю. Меликова чітко розмежували відображену біль в животі у хворих з абдомінальним варіантом інфаркту міокарда та біль у животі при інфаркті міокарда в результаті самостійного ураження ШКТ.

Так, гострий біль у животі при інфаркті міокарда, що супроводжується різними диспептичними явищами, може бути обумовлена гостро розвиваючимся парезом шлунка і кишечника, мезентеріальною ішемією на тлі розгорнутої картини кардіогенного шоку, стресовою виразкою шлунка та дванадцятипалої кишки зі схильністю до шлунково-кишкової кровотечі. У клінічній практиці можлива і така ситуація, коли первинно виникнений гострий панкреатит і гострий холецистит призводять до погіршення перебігу ІХС і наростання коронарної недостатності. Лише ретельне спостереження за станом хворого і комплексна оцінка результатів різних досліджень (по можливості, малоінвазивних, наприклад УЗД органів черевної порожнини) дозволяють уникнути помилок при постановці діагнозу.

Гострий біль в епігастральній ділянці, обумовлений роздратуванням діафрагми, діафрагмального і міжреберних нервів, може відзначатися при перикардиті, створюючи іноді помилкове враження про наявність у хворого перфоративної виразки шлунка або дванадцятипалої кишки, гострого панкреатиту або гострого холециститу. Розпізнаванню справжньої причини абдоміналгії у таких хворих допомагають дані об'єктивного дослідження (розширення поперечника відносної тупості серця, ослаблення тонів, шум тертя перикарда), електрокардіографічна картина (конкордантності підйом інтервалу ST, підвищення, а потім інверсія зубця Т), характерні зміни при рентгенологічному дослідженні (тінь серця у вигляді будиночка з трубою).

Гострий біль в животі при інфекційному ендокардиті найчастіше буває обумовлений емболією судин черевної порожнини з формуванням інфарктів селезінки, нирок, кишечника з відповідною клінічною картиною.

Гостро розвинена правошлуночкова недостатність, викликаючи венозний застій в печінці з її швидким збільшенням і розтягуванням глиссонової капсули, може призводити до різкого болю в області правого підребер'я, що імітує клінічну картину гострого холециститу або панкреатиту. При пальпації живіт зазвичай залишається м'яким, симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагноз підтверджується виявленням інших ознак гострої правошлуночкової недостатності (тахікардія, набряки, набухання яремних вен).

Аневризма аорти (черевного, а іноді й грудного її відділів) проявляється гострим інтенсивним болем з клінічною картиною гострого живота. При об'єктивному дослідженні визначається помірне напруження м'язів черевної стінки, симптоми подразнення очеревини відсутні. Розпізнаванню аневризми аорти допомагають анамнестичні дані (наявність гіпертонічної хвороби, вираженого атеросклерозу або перенесеного сифілісу), наявність в черевній порожнині при пальпації щільної пульсуючою пухлини з чіткими контурами в навколопупочної області, шуму над пульсуючим освітом при аускультації. Діагноз перевіряється за допомогою УЗД та ангіографії.

Захворювання органів травлення.

Біль у надчеревній ділянці є одним з основних клінічних симптомів гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ). Вона обумовлена занедбаністю кислого шлункового вмісту в стравоході, часто виникає в горизонтальному положенні (особливо вночі під час сну), провокується переїданням, а також нахилом тулуба вперед, нерідко іррадіює в ліву половину грудної клітки, супроводжується печією, зменшується при прийомі антацидних препаратів. Діагноз ГЕРХ підтверджується даними ендоскопічного дослідження і результатами добового моніторування внутришньостравохідного рН.

Гострий гастрит, який може розвиватися при прийомі міцних алкогольних напоїв і їх сурогатів, інфекційному ураженні слизової оболонки шлунка, прийомі деяких лікарських препаратів, також проявляється болем в епігастральній ділянці через кілька годин після початку дії етіологічного фактора, нудотою, блювотою їжею з домішкою жовчі і слизу, підвищенням температури тіла (у випадках харчової токсикоінфекції). При пальпації живіт залишається м'яким, незначно або помірно болючим в надчеревній ділянці. Діагноз перевіряється гастродуоденоскопією; при необхідності проводиться бактеріологічне дослідження блювотних мас і випорожнень.

Біль у надчеревній ділянці і диспепсичні розлади можуть відзначатися і у хворих на хронічний гастрит. У той же час ці симптоми не специфічні і, крім того, як показали численні клініко-ендоскопічні зіставлення, викликають їх не зміни слизової оболонки шлунка, а порушення його рухової функції. Дуже часто хронічний гастрит протікає взагалі без будь-яких клінічних проявів. Ерозивний і геморагічний гастрит здатний маніфестувати шлунково-кишковою кровотечею.

Діагноз хронічного гастриту грунтується на результатах ендоскопічного дослідження (бажано з гістологічним дослідженням біоптатів слизової оболонки антрального і фундального відділів), що доповнюється дослідженням інфікованості слизової оболонки мікроорганізмами Helicobacter pylori, а також оцінкою кислотоутворюючої функції шлунка (методом фракційного зондування або інтрагастральної рН-метрії).

Біль в епігастрії та різноманітні прояви диспепсії (тяжкість і відчуття переповнення у надчеревній ділянці, нудота, раннє насичення та ін.) Можуть бути проявом функціональної (невиразкової) диспепсії. Ці клінічні симптоми обумовлюються різними порушеннями моторики шлунка та дванадцятипалої кишки і часто провокуються психоемоційними факторами. Діагноз функціональної диспепсії правомірно ставити після повного обстеження хворих (з обов'язковими гастродуоденоскопією і ехографією органів черевної порожнини) і виключення інших захворювань, здатних протікати з аналогічними клінічними симптомами.

Біль при виразковій хворобі виникає в результаті дії хлористоводневої (соляної) кислоти на область виразкового дефекту і супутніх порушень моторики шлунка та дванадцятипалої кишки і характеризується в типових випадках чітким зв'язком з прийомом їжі (рання, пізня, голодна біль) і часом доби (нічна біль), періодичністю, сезонністю.

Симптоматичні гастродуоденальні виразки (стресові, лікарські, ендокринні та ін.) Можуть розвиватися гостро, проявляючись іноді раптовою шлунково-кишковою кровотечею і проривом виразки, і протікати з нетиповими клінічними симптомами (стертою картиною загострення, відсутністю сезонності і періодичності загострень). Діагноз виразкової хвороби і симптоматичної гастродуоденальної виразки підтверджується даними рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

Біль при раку шлунка не належить до його ранніх симптомів і свідчить, як правило, про розгорнуті стадії захворювання. Біль найчастіше постійна, супроводжується тяжкістю і почуттям переповнення у надчеревній ділянці, блювотою їжею, з'їденою напередодні (при локалізації пухлини в антральному відділі), дисфагією (при ураженні кардіального відділу шлунку), схудненням, анорексією. При інфільтративно-виразковій формі раку біль може бути пов'язана з прийомом їжі (пізня, голодна, нічна біль), симулюючи картину доброякісної виразки. При проростанні раку шлунка в сусідні органи (наприклад, підшлункову залозу) біль стає дуже інтенсивною, болісною. Діагноз підтверджується за допомогою рентгенологічного та ендоскопічного досліджень шлунка, ендоскопічної ультрасонографії.

Біль у животі часто зустрічається при хронічних дифузних захворюваннях печінки (гепатит, цироз та ін.), Хоча за своїм клінічним значенням вона зазвичай поступається іншим симптомам даних захворювань (асцит, жовтяниці, проявам печінкової енцефалопатії). Біль локалізується зазвичай у правій верхньолатеральній ділянці живота ближче до пахвових ліній, обумовлена реакцією глиссонової капсули, може посилюватися після фізичного навантаження, нерідко буває невизначеною. Діагноз встановлюється на підставі інших ознак ураження печінки (гепато- і спленомегалія, «печінкові знаки», асцит, жовтяниця та ін.), Характерних даних лабораторних досліджень (підвищена активність трансаміназ, зміни імунних проб, позитивні вірусні маркери), рентгенологічного та ендоскопічного досліджень шлунка (варикозно розширені вени стравоходу), даних УЗД органів черевної порожнини, результатів пункційної біопсії печінки.

Біль в області правого підребер'я - характерна ознака дискінезії жовчних шляхів. Біль в цих випадках пов'язана з порушенням нервової регуляції координованого скорочення жовчного міхура і розслаблення сфінктера Одді. При гіпермоторній дискінезії жовчних шляхів біль виникає нападоподібно, буває спастичною, іноді іррадіює в праву лопатку, плече і супроводжується нудотою і блювотою. При гіпомоторній дискінезії відзначається тупий, ниючий біль у правому підребер'ї, що посилюється після прийому їжі, без чіткої іррадіації. При пальпації живота визначається помірна болючість в точці жовчного міхура, проте живіт залишається м'яким, симптоми подразнення очеревини відсутні.

Відмітна ознака функціональної природи болю - вона не супроводжується підвищенням температури тіла, збільшенням ШОЕ, лейкоцитозом, відхиленням біохімічних показників, а також будь-якою істотною структурною зміною жовчного міхура та жовчних шляхів за даними інструментальних методів дослідження. Наявність дискінезії жовчного міхура і її тип встановлюються багатомоментним дуоденальним зондуванням, ультразвуковою холецистографією, що проводиться в динаміці до і після жовчогінного сніданку.

Дуже важлива правильна оцінка болю в животі у хворих на жовчнокам'яну хворобу. У типових випадках вона протікає з періодичною жовчною колькою - гострим нападоподібним болем після погрішностей в дієті (жирна їжа), частіше ввечері або вночі, локалізуючуюся в епігастральній ділянці, що іррадіює в праве плече, лопатку, іноді за грудину і в ліву половину грудної клітки. Біль обумовлена механічним подразненням каменем слизової оболонки жовчного міхура, підвищенням внутришньопузирного тиску, спазмом мускулатури жовчного міхура і часто супроводжуються нудотою, блювотою жовчю, метеоризмом.

При об'єктивному обстеженні відзначаються болючість при пальпації і незначне напруження м'язів черевної стінки в точці жовчного міхура, позитивні симптоми Ортнера і Мерфі, симптом Щоткіна-Блюмберга залишається негативним. Температура тіла не підвищується, аналіз крові (рівень лейкоцитів, ШОЕ) зберігається в межах норми. У неускладнених випадках напад жовчної коліки триває від 15-30 хв до 5 год і проходить після застосування спазмолітиків.

У тих випадках, коли напад жовчної коліки супроводжується підвищенням температури тіла, посиленням м'язового захисту і появою симптому Щоткіна-Блюмберга, наростанням лейкоцитозу і ШОЕ, є всі підстави думати про розвиток ускладнень.

Біль у животі є провідним клінічним симптомом хронічного панкреатиту. Вона може бути періодичною, виникаючи після прийому жирної їжі та алкоголю, або ж постійною, локалізується в епігастральній ділянці та лівому підребер'ї, іррадіює в поперекову область, ліве плече і лопатку, а нерідко стає оперізуючою. Механізм виникнення болю при хронічному панкреатиті пов'язаний з підвищенням тиску в протоках підшлункової залози внаслідок порушення відтоку секрету, запальними та склеротичними змінами в паренхімі органу та прилеглих тканинах, що приводять до подразнення нервових закінчень.

Діагноз хронічного панкреатиту підтверджується лабораторними дослідженнями (підвищення активності амілази в крові та сечі, стеаторея, зміна показників тесту визначення еластази в калі), даними УЗД і КТ органів черевної порожнини, результатами ЕРХПГ та магнітно-резонансної томографії (МРТ).

Біль у животі служить одним з основних клінічних симптомів раку підшлункової залози. Біль зазвичай локалізується в лівому верхньому квадранті живота, іррадіює в грудний або поперековий відділ хребта, іноді стає оперізуючим, буває інтенсивним, не пов'язаним з прийомом їжі. Біль при раку підшлункової залози зумовлена здавленням або проростанням пухлиною стовбурів чревного сплетіння. Тому хворі нерідко приймають вимушене положення (сидячи з нахилом вперед або лежачи на животі), при якому тиск підшлункової залози на нервові сплетіння зменшується. Діагноз ставлять на підставі інших симптомів раку підшлункової залози (анорексія, схуднення, жовтяниця), даних УЗД і КТ органів черевної порожнини, ангіографії, ЕРХПГ, визначення онкомаркерів (СЕА, СА-19-9 та ін.).

Біль у животі належить до провідних симптомів хронічних запальних захворювань кишечника, зустрічаючись частіше при хворобі Крона і рідше при виразковому коліті. При виразковому коліті біль зазвичай переймоподібний, посилюється перед актом дефекації і супроводжується частим рідким стільцем з домішкою крові. При хворобі Крона біль зосереджена в нижньому відділі живота (більше - праворуч); при цьому в правій клубовій області можна пальпувати запальний інфільтрат, а в 40-60% випадків відзначається ураження періанальної області з утворенням свищів.

Іншими клінічними симптомами хронічних запальних захворювань кишечника можуть бути лихоманка, втрата маси тіла, електролітні і метаболічні порушення, а також позакишкові прояви: ураження суглобів (у вигляді моно-, олігоартрита або хвороби Бехтєрєва), очей (іридоцикліт, увеїт), шкіри (вузлувата еритема, гангренозна піодермія), порожнини рота (афтозний стоматит), печінки (первинний склерозуючий холангіт).

Діагноз виразкового коліту та хвороби Крона підтверджується лабораторними змінами (гіпохромна анемія, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ, гіпопротеїнемія, поява С-реактивного білка), характерними даними рентгенологічного та ендоскопічного досліджень.

При виникненні ускладнень хронічних запальних захворювань кишечника (перфорація виразки кишечника, токсичний мегаколон, міжкишкові свищі і абсцеси, стриктура кишечнику) клінічна картина хвороби Крона і виразкового коліту тяжчає приєднанням перитоніту і кишкової непрохідності.

При наявності у пацієнта (особливо у віці старше 50 років) болі в животі з розладом стільця (метеоризмом, запором, появою крові в калі), лихоманкою, анемією, загальною слабкістю, схудненням слід завжди думати про можливість колоректального раку. У ряді випадків пухлину вдається промацати при глибокій пальпації живота або ж виявити при ректальному пальцевому дослідженні. Інші методи діагностики раку прямої і товстої кишки повинні включати в себе колоноскопію з прицільною біопсією, кількісне визначення раковоембріонального антигену, при необхідності - іррігоскопію або ендоскопічну ультрасонографію.

При неускладненому дивертикулезі кишечника біль у животі виникає в основному в результаті дискинетичного розлада тонкої і товстої кишки (запор і метеоризм) і зникає після дефекації і відходження газів. При запаленні дивертикула клінічна картина набуває рис гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини.

Нарешті, однією з найбільш частих причин періодично виникаючого болю у животі є синдром роздратованого кишечника. Біль у цих пацієнтів, обумовлена порушенням моторики кишечника і підвищеної вісцеральної чутливісті його стінки до розтягування, схваткообразний або ниючий, локалізується в різних (частіше - нижніх) відділах живота, посилюється перед актом дефекації і зменшується після спорожнення кишечника, має чіткий зв'язок з психоемоційними факторами, ніколи не виникає в нічний час (тобто не перериває сон хворого).

Біль супроводжується розладом стільця (запор, діарея або їх чергування), метеоризмом, відчуттям неповного випорожнення кишечника або імперативними позивами на дефекацію («синдром ранкової бурі»), різними вегетативними проявами (головний біль за типом мігрені, відчуття незадоволеності вдихом, неможливість спати на лівому боці, почуття кома при ковтанні, вазоспастичні реакції та ін.), депресією і тривогою. Незважаючи на багаторічний перебіг захворювання, загальний стан хворих істотно не страждає.

Діагноз синдрому роздратованого кишечника ставлять після ретельного обстеження на підставі даних лабораторного та інструментального досліджень (УЗД органів черевної порожнини, колоноскопія), що свідчать про відсутність у хворих серйозних органічних захворювань.

Дифузні хвороби сполучної тканини.

Біль у животі нерідко виникає в початковий період захворювання у хворих на ревматизм. Причиною абдомінального синдрому у пацієнтів можуть бути неспецифічна запальна реакція очеревини, корешкова іррадіація больових відчуттів при ураженні хребта, ендоваскуліт брижових судин.

Клінічні особливості абдомінального синдрому при ревматизмі - мінлива локалізація болю в животі, їх нестійкий і летючий характер, відсутність або нерізка вираженість симптомів подразнення очеревини. Діагноз підтверджується характерними супутніми змінами серця і суглобів, результатами лабораторних досліджень. Абдомінальні симптоми при ревматизмі зазвичай швидко зникають на тлі протизапальної терапії.

Біль у животі з метеоризмом, напругою м'язів черевної стінки, підвищенням температури тіла, змінами лабораторних показників (підвищення ШОЕ, рівня фібриногену, поява С-реактивного білка і ревматоїдного фактора), обумовлена васкулітом, зустрічається іноді у хворих на ревматоїдний артрит. При оцінці абдоміналгічного синдрому у цих пацієнтів слід пам'ятати про частий розвиток у них ерозій і виразок, викликаних прийомом НПЗП (так звана НПЗП-гастропатія).

Біль у животі у хворих на системну червону волчанку спостерігається порівняно рідко. Генез її також буває пов'язаний із запальними змінами очеревини (як проявом полісерозита) та наявним васкулітом. У розпізнаванні захворювання допомагають і інші симптоми, властиві ВКВ: лихоманка, ураження суглобів, серозних оболонок (плеврит, полісерозит) і нирок, а також зміни при лабораторних дослідженнях (підвищення ШОЕ, виявлення LE-клітин).

Дуже складною і відповідальною буває оцінка абдомінального синдрому у хворих вузликовим поліартеріітом. Біль зазвичай буває обумовлена ураженням дрібних судин черевної порожнини, носить різноманітний характер, супроводжується диспепсичними розладами, іноді - появою крові в калі. При об'єктивному дослідженні можуть відзначатися симптоми подразнення очеревини. Діагноз вузликового поліартеріїта підтверджується іншими симптомами, характерними для даного захворювання (ураження нирок, серця, легенів, нервової системи, суглобів).

У той же час біль в животі при вузликовому поліартеріїті може бути пов'язана з серйозними ускладненнями (інфаркт стінки кишки, прорив виразки шлунка і кишечника, гострий панкреатит), які вимагають у ряді випадків екстреного оперативного втручання. Це визначає необхідність ретельного спостереження за станом хворих та прийняття рішення про операцію в тих випадках, коли картина гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини стає очевидною.

Абдомінальний синдром нерідко присутній і в клінічній картині системної склеродермії. Біль у животі у пацієнтів сама різна (язвенно-, холецисто, панкреатоподібна та ін.), Що обумовлено залученням до патологічного процесу різних органів травної системи. Біль в клубовій області з розладом стільця відзначається при склеродермічному процесі в стінці кишечника. Іноді у хворих можливі симптоми гострого живота, пов'язані з хірургічним ускладненням (ішемічний інфаркт і перфорація стінки кишки). Діагноз системної склеродермії встановлюється на підставі характерного ураження шкіри, дистальних фаланг пальців рук і ніг, стравоходу і змін лабораторних показників.

Переймоподібний біль в животі з метеоризмом спостерігається іноді у хворих дерматоміозитом. Розпізнаванню захворювання допомагає характерне ураження м'язів і шкіри, а також дані гістологічного дослідження біоптатів м'язів.

Захворювання крові.

Біль у животі нерідко зустрічається у хворих з гострими і хронічними лейкозами і навіть виступає іноді на передній план в клінічній картині. Причини її різні. Сильний біль в лівому і правому підребер'ї пов'язана з розтягуванням капсули печінки та селезінки або її запальними змінами (періспленіт, перигепатит). У деяких випадках біль буває обумовлена крововиливом в очеревину. Дуже інтенсивна, раптово виникаюча біль у лівому підребер'ї характерна для інфаркту селезінки. При лейкемічній інфільтрації слизового і підслизового шарів кишечника біль супроводжується діареєю.

Діагноз основного гематологічного захворювання, що лежить в основі абдомінального синдрому, підтверджується іншими симптомами, властивими лейкозам (висока лихоманка, інтоксикація, виразково-некротична ангіна, геморагії), а також типових змін в аналізах крові.

При лімфогранулематозі і лімфомах біль виникає у тих випадках, коли в патологічний процес втягуються селезінка, печінка, кишечник, лімфатичні вузли черевної порожнини. При значному збільшенні лімфатичних вузлів можуть розвиватися явища кишкової непрохідності. Діагноз встановлюється на підставі інших симптомів лімфопроліферативного захворювання (хвилеподібна лихоманка, пітливість, свербіж шкіри, схуднення та ін.), Даних інструментальних методів дослідження (УЗД, КТ, лімфографія), що свідчать про збільшення різних груп лімфатичних вузлів, результатів гістологічного дослідження їх біоптатів.

Гемолітична анемія (особливо в період гемолітичного кризу) може проявлятися болем у животі, зумовленої збільшенням печінки і селезінки. Встановленню правильного діагнозу допомагає наявність гемолітичної жовтяниці, спленомегалії, анемії, зниженою осмотичною резистентністю еритроцитів, підвищеного вмісту непрямого білірубіну.

Дуже важкою виявляється часом трактування абдомінального синдрому у хворих геморагічним васкулітом (хвороба Шенлейна-Геноха). Біль у животі у пацієнтів обумовлена крововиливом на очеревини, брижі і серозної оболонці кишечника, а також набряком стінки кишки, що приводять до спастичних скорочень різних відділів кишечника або навіть розвитку некрозу його стінки.

Біль у животі у хворих геморагічним васкулітом зазвичай виникає раптово, схваткообразного (по типу кишкової коліки), супроводжується рідким стільцем з домішкою крові. При стиханні болю стан хворих, як правило, швидко поліпшується. Діагноз геморагічного васкуліту підтверджується іншими симптомами захворювання (характерний шкірний висип, артралгія, ураження нирок).

Незважаючи на те що абдомінальний синдром у хворих геморагічним васкулітом в більшості випадків зазвичай не вимагає оперативного втручання, в оцінці стану пацієнтів слід бути дуже уважним і обережним, оскільки іноді у хворих можуть виникати ускладнення (інвагінація кишки з некрозом її стінки, перфорація виразки кишечника), потребують невідкладної операції.

Захворювання ендокринної системи та обміну речовин.

Гострий біль в животі з дифузною хворобливістю при пальпації, ознаками подразнення очеревини і парезу кишечника може бути симптомом діабетичного кетоацидозу, що виникає в умовах вираженої інсулінової недостатності з накопиченням в крові кетонових тіл, різкою дегідратацією організму, декомпенсованим метаболічним ацидозом, електролітними порушеннями.

Діагностичні труднощі в інтерпретації цього болю виникають у тих випадках, якщо основне захворювання (цукровий діабет) не було встановлено раніше, а діагностовано вже в стадії його декомпенсації. Виявлення інших клінічних проявів кетоацидозу: сухість шкірних покривів, спрага, головний біль, збудження, нудота, блювання, артеріальна гіпотонія, тахікардія, запах ацетону з рота, а також високий рівень цукру в крові та сечі в поєднанні з кетонурії дозволяють правильно поставити діагноз. Масивна інфузійна терапія, корекція електролітного балансу і кислотно-основного стану, введення адекватних доз інсуліну призводять до швидкого зникнення болю в животі.

У той же час слід мати на увазі, що для хворих на цукровий діабет характерним виявляється висока частота гострих запальних захворювань органів черевної порожнини (наприклад, гострого холециститу), що протікають зі схильністю до деструктивних ускладнень, які вимагають хірургічного лікування, і здатних у свою чергу приводити до декомпенсації цукрового діабету та діабетичного кетоацидозу.

Хронічний біль в животі з диспептичним розладом (нудота, блювання, запор), простежується в ряді випадків у хворих на цукровий діабет, може бути проявом діабетичного гастропареза і синдрому діабетичної кишкової псевдообструкції, обумовлених поразкою ЖКТ в рамках діабетичної нейропатії.

Переймоподібний біль в животі з діареєю часто спостерігається у хворих тиреотоксикозом. Причина її зазвичай пов'язана з посиленням перистальтики кишечника в умовах надлишкової продукції тиреоїдних гормонів. Особливо різкий біль в животі з напруженням м'язів черевної стінки і симптомами подразнення очеревини, що симулює картину гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини, виникає при тіреотоксичному кризі. Діагноз тиреотоксикозу встановлюють на підставі інших ознак захворювання (лихоманка, тахікардія, очні симптоми, зміна нервової системи, збільшення щитовидної залози), результатів УЗД щитовидної залози і визначення рівня тиреоїдних гормонів у крові.

При гіпотиреозі, у зв'язку зі зниженням перистальтичної активності кишечника, можуть виникати явища його парезу, які іноді помилково приймають за механічну кишкову непрохідність.

Порушення функції паращитовидних залоз також може супроводжуватися болем у животі. При гіпопаратиреозі відзначаються спастичний біль і диспепсичні розлади (блювота, діарея), зумовлені порушенням моторики ШКТ за типом вісцеральної тетанії. При гиперпаратиреозі (хвороба Реклін-гауз) внаслідок наявної гіперкальціємії часто спостерігаються виразкові ураження шлунка та дванадцятипалої кишки, підвищена схильність до каменеутворення (в мисках нирок, протоках підшлункової залози), в результаті чого може виникати гострий біль у животі, викликана нирковою колькою і гострим панкреатитом.

Хронічна недостатність надниркових залоз (хвороба Аддісона), обумовлена зазвичай перенесеним туберкульозом надниркових залоз, а також їх атрофією внаслідок тривалого лікування кортикостероїдами, може протікати з різними абдомінальними симптомами (біль в епігастрії або по ходу кишечника, нудота, блювання, діарея). Постановці правильного діагнозу допомагають інші симптоми надниркової недостатності (наявність загальної слабкості, адинамії, схуднення, зміни забарвлення шкірних покривів, артеріальної гіпотонії та ін.). Стан хворих значно поліпшується на тлі замісної кортикостероїдної терапії.

Гостра надниркова недостатність, наприклад, при крововиливі в наднирники (синдром Уотерхауса-Фрідеріксена) або різкій відміні глюкокортикоїдних гормонів характеризується інтенсивним болем у животі, блювотою, прогресуючим погіршенням стану хворого з розвитком шоку і колапсу.

При феохромоцитомі (гормонально-активна пухлина хромаффинної тканини наднирників, що виробляє надмірну кількість адреналіну і норадреналіну) під час характерних кризів, що протікають з артеріальною гіпертонією, підвищенням температури тіла, загальним збудженням, може відзначатися також виражений біль в животі, обумовлена спазмом судин і гладкої мускулатури ШКТ. Пухлина розпізнається визначенням екскреції катехоламінів з сечею, КТ або МРТ наднирників.

Дуже великі труднощі може викликати діагностична оцінка болю у пацієнтів з періодичною хворобою. Її абдомінальний варіант проявляється нападами гострого болю в животі, пов'язаної з підвищенням судинної проникності і розвитком полисерозита, що супроводжуються нудотою, блювотою, діареєю, лихоманкою (до 39-40°С), болем у м'язах і суглобах, геморагічним висипом. При пальпації живота визначаються напруження м'язів черевної стінки і позитивний симптом Щоткіна-Блюмерга. Оскільки під час нападів періодичної хвороби в аналізах крові відзначаються лейкоцитоз і підвищення ШОЕ, хворим нерідко ставлять діагноз гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини і проводять оперативне втручання (в т.ч. і повторне), при якому виявляються лише невелика кількість серозного випоту і помірно виражений спайковий процес.

Діагноз періодичної хвороби підтверджується раннім початком захворювання (в дитячому та юнацькому віці), сімейною схильністю, певної етнічної приналежністі більшості хворих (вірмени, євреї, араби), схильністю до розвитку амілоїдозу.

Гостра порфірія, що характеризується підвищеним утворенням порфирінов внаслідок порушення ферментативних тканинних процесів біосинтезу гемоглобіну, може протікати з інтенсивним схваткообразним болем у животі, метеоризмом, нестримною блювотою. Ця клінічна картина може призвести до помилкового висновку про тонкокишкову непрохідність у хворого. Діагноз гострої порфірії підтверджують інші симптоми, властиві даному захворюванню (загальна слабкість, атрофія м'язів, темне забарвлення шкірних покривів, нервово-психічні порушення), червоне забарвлення сечі після нападу, велика кількість порфіринів у сечі.

Свинцева колька виникає при інтоксикації свинцем (найчастіше при використанні посуду, покритою свинцевою глазур'ю) і проявляється інтенсивним схваткообразним болем у животі з нудотою і блювотою. Біль обумовлюється токсичною дією свинцю на нервові закінчення мускулатури ШКТ, а також виникаючими порушеннями порфіринового обміну. При пальпації живота відзначається дифузна болючість, проте живіт залишається м'яким, симптоми подразнення очеревини відсутні. Діагноз ставлять на підставі інших симптомів свинцевої інтоксикації (свинцевої облямівки на вільному краї ясна, анемії, порфірінурії), а також виявлення свинцю в сечі.

При есенціальній гіперліпідемії може виникати інтенсивний біль в животі, що супроводжується напругою м'язів передньої черевної стінки. Походження цього болю залишається недостатньо ясним. Як правило, вона зникає після інфузійної терапії та тимчасового припинення прийому їжі. У ряді випадків (особливо при гіперліпідемії I і V типів) гострий біль у животі служить проявом гострого панкреатиту, частота якого у цих пацієнтів значно підвищується.

Інфекційні та паразитарні захворювання.

Біль у животі при гострих інфекційних захворюваннях може бути обумовлена висипаннями на серозній оболонці кишечника та інших органів, токсичним подразненням нервових сплетінь, мезентеріальним лимфаденитом або гострим набуханням печінки та селезінки з розтягуванням їх капсули. Біль у животі зустрічається при самих різних інфекційних захворюваннях: харчових токсикоінфекціях, черевному тифі, дизентерії, гострому вірусному гепатиті, ангіні, грипі, кору, вітряної віспи, малярії, бруцельозі та ін. У деяких хворих абдомінальний синдром служить одним із проявів інфекційного захворювання, в інших випадках він може бути обумовлений розвитком ускладнень, що вимагають невідкладного оперативного втручання. Нижче дуже коротко будуть розглянуті основні інфекційні та паразитарні захворювання, при яких відзначається біль у животі.

При діагностиці харчової токсикоінфекції частою в клінічній практиці, допускаються помилки двох видів: або харчова токсикоінфекція розцінюється як гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини, або, навпаки, захворювання, що вимагає лікування в хірургічному стаціонарі (гострий панкреатит, гострий холецистит) або відділенні кардіореанімації (абдомінальна форма інфаркту міокарда), трактується як прояв харчової токскікоінфекціі. Другий варіант помилок нерідко ініціюється самими хворими, які при виникненні у них абдомінального синдрому з нудотою і блювотою першим ділом намагаються знайти зв'язок даних симптомів з вживанням будь-якого, на їхню думку, «несвіжого» продукту і, як правило, «знаходять» такий.

Клінічна картина харчової токсикоінфекції складається з явищ гастроентериту і загальної інтоксикації. Захворювання виникає гостро, проявляючись ознобом, лихоманкою, головним болем, повторною блювотою, схваткообразним болем по всьому животі При ботулізмі через ураження бульбарної зони головного мозку виникають порушення зору, розлад дихання і ковтання. При ієрсиніозному гастроентериті можуть відзначатися явища поліартриту. Важливо, що на відміну від гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини при харчовій токсикоінфекції відсутні напруження м'язів черевної стінки і симптоми подразнення очеревини. Діагноз підтверджується бактеріологічним дослідженням блювотних мас, промивних вод шлунка і випорожнень. Певну допомогу в розпізнаванні захворювання надає нерідко масовий характер захворювання.

Дизентерія та амебіаз кишечника протікають з болем у животі, яка супроводжується лихоманкою, рідким стільцем з домішкою крові і слизу, хворобливими позивами на дефекацію (тенезми). При пальпації живота визначається спастично скорочена хвороблива сигмовидна кишка. Діагноз підтверджується при колоно- або ректороманоскопії, а також при бактеріологічному дослідженні кала. Необхідно мати на увазі можливість розвитку при даних захворюваннях ускладнень, які потребують хірургічного лікування (перфорація виразки кишечника і кишкова кровотеча при дизентерії, абсцес печінки при амебіазі).

Висока лихоманка і біль в животі можуть бути першими симптомами черевного тифу. Його своєчасному розпізнаванню допомагають наявність характерного розеолезнго висипу, збільшені печінка і селезінка, відставання частоти пульсу від температури тіла, відсутність лейкоцитозу. Діагноз підтверджується епідеміологічними даними, результатами посіву крові та (в більш пізні терміни) реакції Відаля. При черевному тифі можуть виникати і хірургічні ускладнення, до числа яких відносяться перфорація брюшнотифозної виразки кишечника, кишкова кровотеча та ін.

Гострий вірусний гепатит часто протікає з болем у животі, яка в ряді випадків (особливо в продромальному періоді або при безжовтяничному варіанті захворювання) може створити труднощі в її правильній інтерпретації. Біль виникає в результаті швидкого збільшення печінки і розтягування її капсули. Інтенсивність болю зазвичай буває помірною, в рідкісних випадках вона нагадує біль при жовчній кольці. При пальпації живота визначається болючий нижній край печінки, напруження м'язів живота і симптоми подразнення очеревини відсутні. Постановці правильного діагнозу допомагають лабораторні дані: підвищений рівень білірубіну та трансаміназ у крові, а також виявлення маркерів вірусних гепатитів.

Грип в ряді випадків може починатися з болю в животі, нудоти, блювоти з високою лихоманкою. Іноді при пальпації живота спостерігається напруження м'язів передньої черевної стінки. Надалі в клінічній картині захворювання починають домінувати респіраторні симптоми (кашель, нежить та ін.), А прояви абдомінального синдрому, навпаки, поступово вщухають.

Біль у животі нерідко відзначається під час нападів малярії і буває обумовлена періспленітом, тромбозом дрібних судин кишечника, крововиливом в серозну оболонку і інфарктом стінки кишки. Діагноз малярії підтверджується даними епідеміологічного анамнезу, характерної циклічністю гарячкових нападів з ознобом і профузним потом, гепато- і спленомегалією, виявленням плазмодіїв малярії в товстій краплі крові.

Біль у животі, пов'язана з ураженням мезентеріальних лімфатичних вузлів, може спостерігатися у хворих на бруцельоз. Діагноз захворювання грунтується на анамнестичних вказівках (контакт з бруцельозними тваринами), виявленні збільшених периферичних лімфатичних вузлів, гепатоліенального синдрому, уражень суглобів, позитивних результатів реакцій Райта і Хеддельсона.

Біль у животі нерідка у хворих на туберкульоз. При цьому її можуть викликати різноманітні причини. Так, туберкульозне ураження хребта і туберкульозний плеврит приводять у ряді випадків до відображеного болю в животі. Туберкульоз очеревини обумовлює картину первинного туберкульозного перитоніту, часто з дифузним болем у животі помірної інтенсивності, лихоманкою, виснаженням, асцитом, ураженням інших серозних оболонок (плеврит, перикардит), іноді - кишковою непрохідністю. Туберкульозний мезаденит симулює нерідко картину гострого хірургічного захворювання органів черевної порожнини (зокрема, гострого апендициту). Нарешті, туберкульозне ураження клубової і сліпої кишки (ілеотіфліт) протікає з болем у правій клубовій області, діареєю з домішкою крові і часто ускладнюється обмеженим перитонітом з утворенням масивних спаєчних зрощень.

Діагноз туберкульозного ураження органів черевної порожнини ставлять на підставі виявлення інших форм легеневого або позалегеневого туберкульозу, туберкульозних мікобактерій в перитонеальній рідині або калі, даних ендоскопічного дослідження кишечника, а також лапароскопії, результатів гістологічного дослідження (характерні епітеліоподібні гранульоми).

Біль у животі, обумовлена ураженням кишечника, гепатобіліарної системи та підшлункової залози, можлива при різних гельмінтозах (опісторхоз, трихінельоз та ін.). Найбільше клінічне значення серед них має аскаридоз. При аскаридозі, як і при інших гельмінтозах, можуть відзначатися неспецифічні скарги з боку шлунково-кишкового тракту, викликані інтоксикацією організму (нудота, блювання, анорексія). Проте у ряді випадків аскаридоз здатний стати причиною гострої кишкової непрохідності. При цьому в животі вдається пропальпувати пухлиноподібне утворення, що представляє собою клубок гельмінтів. Іноді аскариди, проникаючи в червоподібний відросток, викликають гострий апендицит, а закупорюючи загальний жовчний протік, призводять до обтураційної жовтяниці. Діагноз аскаридозу підтверджується еозинофілією в крові, виявленням яєць глистів при дослідженні калу. На рентгенограмах аскариди представляються у вигляді смужок рентгеноконтрастного газу в області головок гельмінтів.

При лямбліозі, одному з найбільш поширених захворювань, що викликаються найпростішими, може бути біль по ходу кишечника, а також у правому підребер'ї, що супроводжується діареєю. Діагноз ставлять на підставі виявлення цист лямблій у випорожненнях і дуоденальному вмісті. У літературі вказується на складну іноді диференціальну діагностику лямбліозу і гострого апендициту. Проте слід мати на увазі і можливість простого поєднання обох захворювань, враховуючи їх високу частоту, а також нерідко безсимптомний лямбліоз.

Неврологічні захворювання.

Абдоміналгічний синдром може нерідко спостерігатися в клініці нервових хвороб, зокрема при енцефаліті, менінгіті, поліомієліті, черепно-мозкових травмах, порушенні мозкового кровообігу, пухлинах головного і спинного мозку. Нижче наведені неврологічні захворювання, при яких біль у животі відзначається найбільш часто, приводячи деколи до помилкових діагностичним висновків.

Біль у животі вертеброгенної і м'язової природи відзначається при остеохондрозі, туберкульозі, пухлинах або травмах хребта, а також при тривалій м'язовій напрузі (наприклад, заняття веслуванням) і обумовлена корінцевим, міофасціальним та іншими механізмами. Відмінні особливості цього болю - її зв'язок з положенням тіла (посилення при нахилах тулуба), поєднання з болем у поперековій ділянці, відсутність інших симптомів, що вказують на захворювання органів черевної порожнини (нудота, блювота, напруга м'язів черевної стінки), виявлення неврологічних симптомів. Діагноз грунтується на характерних змінах хребта при рентгенологічному дослідженні.

Шлунково-кишковий табетичний криз при спинній сухотці (tabes dorsalis) іноді помилково розцінюється як проривна виразка шлунка або кишкова непрохідність. Табетичний криз нерідко протікає з сильним болем в епігастральній ділянці, нудотою, блювотою, однак симптоми подразнення очеревини при цьому відсутні. Біль зазвичай виникає раптово і триває кілька днів. Встановлення правильного діагнозу полегшують анамнестичні дані про перенесений сифіліс, інші ознаки сифілітичного ураження нервової системи (зміна зіниць, атаксія, порушення чутливості та ін.), Позитивні результати серологічних реакцій.

Інтенсивний пекучий біль у животі може спостерігатися при оперізуючому лишаї (herpes zoster). Вона обумовлена герпетичним гангліонітом, поширюється від хребта по ходу спинномозкових корінців у вигляді характерних смужок до серединної лінії живота, не перетинаючи її. Диспепсичні симптоми, а також ознаки подразнення очеревини відсутні. Звертають на себе увагу гіперемія і гіперестезія шкіри в області уражених ділянок. Через 2-3 дні на шкірних покривах відповідно до зон проекції болю з'являються характерні папульозні висипання, які потім перетворюються у пухирці з серозною рідиною, які зазвичай роблять діагноз оперізувального лишаю очевидним.

Гострий біль в животі у вигляді окремих нападів може бути проявом абдомінальної епілепсії. Біль в таких випадках, як правило, короткочасна (від декількох секунд до декількох хвилин), дифузна і не супроводжується напругою м'язів черевної стінки, залишає після зникнення почуття оглушення. Розпізнаванню абдомінальної епілепсії допомагають вказівки на аналогічні напади в анамнезі, виявлення під час нападів клонічних скорочень м'язів черевної стінки, а іноді і м'язів стегна, а також характерні зміни на ЕЕГ.

У дітей (рідше у дорослих) можуть бути приступи болю в животі, що опиняються проявом абдомінальної мігрені. Біль дифузна, супроводжується нудотою, блювотою і діареєю, а також різними вегетативними порушеннями (аж до вегетативних кризів) і триває протягом декількох годин. Діагноз перевіряється на підставі зв'язку болю в животі з нападоподібним головним болем мігренозного типу та характерними провокуючими факторами, сімейного анамнезу, супутніх вегетативних розладів.

Дуже важкою буває деколи диференціальна діагностика абдоміналгічного синдрому у хворих істерією. Зв'язок нападу болю з психоемоційною ситуацією, незвичайний (часто химерний) характер описуваного болю («викручує», «пронизує», «дика» тощо), театральність і демонстративність поведінки (прямо на очах хворі істерією можуть відтворити, наприклад, картину гострого метеоризму), відсутність змін при лабораторних та інструментальних дослідженнях допомагають розпізнати справжню природу скарг.

У той же час необхідно мати на увазі, що гострі захворювання органів черевної порожнини, що вимагають оперативного втручання, можуть зустрічатися і у хворих істерією. Характерно при цьому, що демонстративність поведінки, настільки типова для хворих істерією, у випадках істинного гострого живота буває зазвичай виражена дуже слаба або відсутня зовсім.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,