Первинний сифіліс
Loading

Первинний сифіліс

Клінічна картина первинного сифілісу характеризується проявом первинної сіфіломи (твердий шанкр), регіонарного лімфаденіту і іноді лімфангііта, що розвивається у напрямку від твердого шанкра до прилеглих збільшених лімфатичних вузлів.

Твердий шанкр утворюється у хворих після закінчення інкубаційного періоду і розташовується на місці впровадження блідих трепонем в шкіру або слизові оболонки. Твердий шанкр найчастіше локалізується на шкірі і слизових оболонках статевих органів (головка статевого члена, область препуціального мішка, ануса у гомосексуалістів, великі і малі статеві губи, задня спайка, область шийки матки), рідше на стегнах, лобку, животі. Позаполові шанкри, які зустрічаються значно рідше, бувають на губах, язиці, мигдалинах, пальцях і будь-якій іншій ділянці шкіри і слизових оболонок, де сталося проникнення блідих трепонем. У цих випадках говорять про екстрагенітальні розташування первинної сіфіломи. Екстрагенітальний твердий шанкр, а також при їх локалізації на шийці матки (за деякими даними, в 11-12% випадків) нерідко не виявляються, і первинний сифіліс своєчасно не діагностується. Клінічна картина твердого шанкра, як правило, дуже характерна. Частіше це одинична ерозія правильних округлих або овальних обрисів, блюдцеобразної форми з різкими чіткими межами, зазвичай величиною до нігтя мізинця, але може бути і більше. Колір ерозій м'ясо-червоний або схожий на колір зіпсованого сала, краї злегка підносяться і полого опускаються на дно (блюдцеобразна форма). Відокремлювана ерозія серозна, мізерна і додає шанкру блискучий, «лакований» вигляд. Найбільш характерна ознака твердого шанкра - інфільтрат плотноеластичної консистенції, який пальпується в основі ерозії (звідси і назва - ulcus durum). У виразкового твердого шанкра краї вище виступають над дном, інфільтрат виражений різкіше. Після загоєння виразковий твердий шанкр залишає рубець, а ерозивний заживає безслідно. Набагато рідше зустрічаються кілька шанкрів. Первинна сифілома характеризується незначною болючістю або повною відсутністю суб'єктивних відчуттів. У виділеннях первинної сифіломи при дослідженні в темному полі легко знаходять бліду трепонему.

В останні роки зросло число змін в клінічній картині твердого шанкра. Якщо, за даними багатьох авторів, раніше однією з суттєвих особливостей первинної сіфіломи була її одиночна (80-90% випадків), то в останні десятиліття помітно зросла кількість хворих з двома і більше шанкрами. Поряд з цим спостерігається значне збільшення питомої ваги виразкових шанкрів і їх ускладнення піогенною інфекцією. Збільшилося число хворих з шанкрами в аногенітальній області. Певна кількість шанкрів в порожнині рота і в області ануса пов'язано зі статевими збоченнями. Так, питома вага шанкрів порожнини рота значно вище у жінок. У чоловіків при екстрагенітальній локалізації шанкри розташовуються найчастіше в області ануса. Однією з особливостей сучасного перебігу первинного сифілісу є відсутність у ряді випадків чітко вираженого ущільнення в підставі первинної сіфіломи.

Порівняно рідко зустрічаються атипові форми первинної сіфіломи, зазвичай вони можуть бути декількох різновидів: шанкр-амигдалит, шанкр-панарицій і індуративний набряк.

На пальцях рук твердий шанкр може зустрічатися, у звичайній клінічній формі, але може протікати атипово (шанкр-панарицій). Така локалізація шанкра спостерігається переважно у медичного персоналу (лаборанти, гінекологи, стоматологи та ін.). Шанкр-панарицій по клінічній картині нагадує банальний панарицій стрептококової етіології (булавовидне здуття кінцевої фаланги, різка болючість), проте розпізнавання полегшує наявність щільного інфільтрату, відсутність гострозапальної еритеми і, що особливо важливо, наявність характерного регіонарного (в області ліктьових лімфатичних вузлів) лімфаденіту.

Індуративний набряк як прояв первинного сифілісу розташовується в області великих статевих губ, мошонки або крайньої плоті, тобто місцях з великою кількістю лімфатичних судин. Відзначається набряклість цих ділянок. Характерно виражене ущільнення тканин, при натисканні на які поглиблення не утворюються. Діагностиці атопічного твердого шанкра у вигляді індуративного набряку також сприяє наявність характерного регіонарного лімфаденіту, анамнез, дані обстеження статевого партнера і позитивні результати серологічного дослідження крові на сифіліс (у другій половині первинного періоду).

У ряду хворих первинна сифілома ускладнюється вторинною бактеріальною інфекцією що приєдналася. У цих випадках говорять про ускладнення твердого шанкра.

Для шанкра-амігдаліта характерні збільшення і ущільнення однієї мигдалини при відсутності на ній ерозії або виразки (якщо на мигдалині розташовується ерозія або виразка первинного періоду сифілісу, то говорять про первинну сифілому, розташованої на мигдалині).

При локалізації на мигдалині твердий шанкр може мати одну з трьох форм: виразкову, ангіноподібну (шанкра-амигдаліта) і комбіновану s виразкову на тлі ангіноподібної. При виразковій формі мигдалина збільшена, щільна, на цьому тлі спостерігається м'ясо-червона овальна виразка з пологими рівними краями. Слизова оболонка навколо виразки гіперемована.

При ангіноподібному шанкрі ерозія або виразка відсутня, є одностороннє значне збільшення мигдалини. Вона набуває мідно-червоного кольору, безболісна щільна. Процес відрізняється від ангіни однобічністю поразки, відсутністю болю і гострої запальної гіперемії. Загальні прояви відсутні, температура тіла нормальна.

У окружності мигдалини відсутні виражені запальні явища, відзначаються різкі межі, відсутні температурна реакція і болючість при ковтанні. При пальпації мигдалини шпателем відчувається її пружність. У цих випадках на поверхні мигдалини (після легкого погладжування платиновою петлею) легко знаходять велику кількість блідих трепонем. Діагностиці сприяють наявність характерного для первинного періоду сифілісу регіонарного склераденіту на шиї у куті нижньої щелепи (лімфатичні вузли розміром від великої квасолі до лісового горіха, рухливі, плотноеластичної консистенції, не спаяні з навколишньою тканиною, безболісні) і поява позитивних серологічних реакцій крові.

До ускладнень твердого шанкру відносять баланіт, баланопостит, фімоз, парафімоз, гангренізація і фагеденізм. Баланіт і баланопостит є найбільш частими ускладненнями твердого шанкра. Вони виникають в результаті приєднання бактеріальної або трихомонадної інфекції. У цих випадках навколо шанкра з'являються набряклість, яскрава еритема, мацерація епітелію, а відокремлювання на поверхні шанкру стає серозно-гнійним. Остання обставина значно ускладнює виявлення блідих трепонем і, отже, діагностику. Для усунення запальних явищ призначають примочки з фізіологічним розчином натрію хлориду (на 1-2 дні), що дає можливість в більшості випадків при повторних дослідженнях встановити правильний діагноз.

Баланопостит може призводити до звуження порожнини крайньої плоті, що не дозволяє відкрити головку статевого члена. Цей стан носить назву фімозу. При фімозі за рахунок набряку крайньої плоті статевого члена представляється збільшеним, почервонілим, болючим. Твердий шанкр, що локалізується в цих випадках в вінцевій борозні або на внутрішньому листку крайньої плоті, не може бути досліджений на бліду трепонему. Діагностику сифілісу полегшує характерний вигляд регіонарних лімфатичних вузлів, в пунктаті яких шукають збудника. Спроба ж насильницького відкриття голівки статевого члена при наявності фімозу може призвести до іншого ускладнення, так званому парафімозу («зашморг»), при якому отьочне та інфільтрированне препуціальне кільце ущемляє голівку. В результаті механічного порушення крово- і лімфообігу набряклість збільшується. Якщо своєчасно не вжити заходів, то може наступити омертвіння тканин головки статевого члена і порожнини крайньої плоті. У початкових стадіях парафімозу лікар, випустивши серозну рідину з набряклої порожнини крайньої плоті (для чого стерильною голкою багаторазово проколюють стоншену шкіру), робить спробу «вправляння» головки. При відсутності ефекту доводиться розсікати крайню плоть.

Більш важкими, але і більш рідкісними ускладненнями твердого шанкра є гангренізація і фагеденизм. Вони спостерігаються в ослаблених хворих і алкоголіків в результаті приєднання фузоспірілльозної інфекції. На поверхні шанкру утворюється брудно-чорний або чорний струп (гангренізація), який може поширюватися за межі первинної сіфіломи (фагеденізм). Під струпом знаходиться велика виразка, і сам процес може супроводжуватися підвищенням температури тіла, ознобом, головним болем та іншими загальними явищами. Після загоєння гангренозної виразки залишається грубий рубець.

Регіонарний лімфаденіт (склераденіт) є другим найважливішим симптомом первинного сифілісу. Він з'являється через 7-10 днів після виникнення твердого шанкра. З часів Рікор регіонарного склераденіту присвоєно мало глибокий сенс найменування «супутній бубон». Рікор писав: «Він (склераденіт) - вірний супутник шанкра, він супроводжує його незмінно, фатальним чином він слідує за шанкром, як тінь ... Ні твердого шанкра без бубна». Фурньє відзначив відсутність регіонарного склераденіта лише у 0,06% з 5000 хворих первинним активним сифілісом. Однак в останні десятиріччя, за даними ряду авторів, регіонарний склераденіт відсутній у 1,3-8% хворих первинним сифілісом.

Найближчі до твердого шанкру лімфатичні вузли (найчастіше пахові) збільшуються до розмірів квасолі або лісового горіха, стають плотноеластичними, вони не спаяні між собою, навколишніми тканинами і шкірою, безболісні; шкіра над ними не змінена. Регіонарний лімфаденіт триває довго і дозволяється повільно, навіть незважаючи на специфічне лікування. При локалізації твердого шанкра в області шийки матки і на слизових оболонках прямої кишки клінічно визначити регіонарний лімфаденіт не представляється можливим, оскільки в цих випадках збільшуються лімфатичні вузли, що знаходяться в порожнині малого таза.

При локалізації первинної сифіломи на геніталіях паховий лімфаденіт найчастіше буває двостороннім (навіть у тих випадках, коли твердий шанкр розташовується на одній стороні). Це відбувається внаслідок наявності в лімфатичній системі добре розвинених анастомозів. Односторонній лімфаденіт зустрічається рідше, спостерігається зазвичай на боці локалізації шанкра і лише як виняток носить «перехресний» характер, тобто розташовується на стороні, протилежної шанкру. Останнім часом число хворих одностороннім лімфаденітом помітно збільшилася (за даними Ю.К. Скрипкіна, вони складають 27% хворих з твердим шанкром).

Сифілітичний лімфангіїт (запалення лімфатичних судин) - третій симптом первинного сифілісу. Він розвивається у вигляді щільного безболісного шнура розміром з нуговчатий зонд. Іноді по ходу тяжа утворюються невеликі чіткообразні потовщення. Приблизно у 40% чоловіків лімфангіїт розташовується в області передньої поверхні статевого члена (при генітальному твердому шанкрі).

Ураження слизової оболонки рота зустрічаються найбільш часто. Твердий шанкр може виникнути на будь-якій ділянці червоної облямівки губ або слизової оболонки рота, але найчастіше локалізується на губах, язиці, мигдалинах.

Розвиток твердого шанкра на губі або слизовій оболонці рота, як і на інших місцях, починається з появи обмеженої червоності, в основі якої протягом 2-3 днів виникає ущільнення за рахунок запального інфільтрату. Це обмежене ущільнення поступово збільшується і досягає зазвичай 1-2 см в діаметрі. У центральній частині осередку ураження відбувається некроз і утворюється ерозія м'ясо-червоного кольору, рідше - виразка. Досягнувши повного розвитку протягом 1-2 тижнів, твердий шанкр на слизовій оболонці звичайно являє собою круглу або овальну, безболісну ерозію м'ясо-червоного кольору або виразку з блюдцеобразними краями розміром від 3 мм (карликові шанкри) до 1,5 см в діаметрі з плотноеластичним інфільтратом в основі. У соскобі поверхні шанкру легко виявляються бліді тренонеми. Деякі ерозії покриті сірувато-білим нальотом. При розташуванні шанкра на губах іноді утворюється значний набряк, внаслідок якого губа відвисає, а шанкр тримається довше, ніж на інших місцях. Частіше розвивається один твердий шанкр, рідше - два і більше. Якщо приєднується вторинна інфекція, то ерозія може поглиблюватися, при цьому утворюється виразка з брудно-сірим некротичним нальотом.

При локалізації шанкра на губах або слизовій оболонці рота через 5-7 днів після його появи розвивається регіонарний лімфаденіт. При цьому зазвичай збільшуються підборіддя і підщелепні лімфатичні вузли. Вони плотноеластичної консистенції, рухливі, не спаяні між собою, безболісні. Однак при наявності вторинної інфекції або травмуючих моментів через розвиток периаденита регіонарні лімфатичні вузли можуть стати болючими. Одночасно з підщелепні і підборіддя можуть збільшуватися поверхневі шийні і потиличні лімфатичні вузли.

Атипові форми первинної сіфіломи зустрічаються при локалізації твердого шанкра в кутах рота, на яснах, перехідних складках, мовою, мигдаликах. У кутах рота і в області перехідних складок твердий шанкр набуває вигляду тріщини, але при розтягуванні складки, в якій знаходиться твердий шанкр, визначаються його овальні обриси. При розташуванні твердого шанкра в кутку рота він клінічно може нагадувати заїди, які відрізняються відсутністю ущільнення в основі.

Мовою твердий шанкр зазвичай буває одиночним, виникає частіше в середній третині. Крім ерозивно і виразкової форм, у осіб із складчастим мовою при локалізації твердого шанкра уздовж складок може спостерігатися щелевидная форма. При розташуванні твердого шанкра на спинці мови через значне інфільтрату в основі шанкр різко виступає над навколишньою тканиною, на його поверхні є м'ясо-червона ерозія. Звертає на себе увагу відсутність запальних явищ навколо шанкра і його безболісність. Твердий шанкр в області ясен має вигляд яскраво-червоною гладкою ерозії, яка у вигляді полулуния оточує 2 зуба. Виразкова форма твердого шанкра ясна дуже схожа з банальним виразкою і майже не має яких-небудь ознак, характерних для первинної сіфіломи. Діагностику полегшує наявність бубону в підщелепної області.

Диференційний діагноз. У типових випадках диференціальна діагностика твердогошанкра утруднень не представляє і базується на досить характерною симптоматикою. Однак при нетипової клінічній картині або ускладнених шанкра доводиться проводити диференційну діагностику з рядом захворювань.

При простому герпесі в області геніталій (herpes simplex) утворюється група бульбашок, розташованих на тлі рожевого плями. Після розтину їх утворюються дрібні згруповані ерозії, що утворюють при зливанні суцільну ерозію, яку доводиться диференціювати від ерозивно первинної сіфіломи. Від останньої герпетична ерозія відрізняється мелкофестончатимі краями, обривками епідермісу, наявністю запальної гіперемії в окружності ерозії, відсутністю ущільнення або наявністю невеликого ущільнення в основі, больовими відчуттями, негативними результатами досліджень на бліду трепонем і відсутністю регіонарного лімфаденіту. Однак дослідження на трепонему в цих випадках треба проводити кілька разів (так само як серологічні дослідження крові на сифіліс), щоб не пропустити герпетиформний твердий шанкр, який клінічно дуже нагадує ерозію, що утворюється при простому герпесі. У цих випадках на користь шанкра свідчать ущільнення в основі ерозії, відсутність суб'єктивних відчуттів, наявність регіонарного лімфаденіту і, нарешті, головне - виявлення блідої трепонеми.

Шанкр на губах слід диференціювати від простого герпесу, при якому на відміну від сифілісу висипань передують печіння або свербіж, ерозія розташовується на гиперемированном, злегка набряковому підставі і має мікроцікліческіе обриси. Крім того, при герпесі ерозивні висипання передують бульбашки, які ніколи не виникають у процесі формування шанкра. На відміну від твердого шанкра герпетические ерозії майже завжди характеризуються швидким виникненням і швидкої еіітелізаціей, крім того, герпес на відміну від твердого шанкра часто має рецидивуючий перебіг. Слід врахувати, що при тривалому існуванні герпетичної ерозії на губі в її підставі з'являється інфільтративне ущільнення, що підсилює схожість ерозії з первинної сифілома.

Шанкриформная пиодермия зустрічається рідко, але представляє найбільші труднощі при диференціальної діагностики з твердим шанкром. Етіологія захворювання стрептококова. Утворюється одиночна ерозія або, частіше, виразка, яка в клінічному відношенні вельми схожа з первинної сифілома: округлі обриси, щільні неподритие краю і дно, мізерне серозне або серозно-гнійне виділення і нерідко регіонарнийлімфаденіт, що має всі риси сифілітичного. Інфільтрат завжди виходить за межі кордонів виразки. Остаточно питання вирішують на підставі багаторазових негативних результатів досліджень на бліду трепонем, відсутності трепонем в пунктаті лімфатичних вузлів і негативних результатів повторних досліджень крові (реакція Вассермана).

Виразковий шанкр на губі і слизовій оболонці рота може нагадувати розпадається ракову пухлину. При цьому необхідно враховувати, що сформувалася ракова виразка розташовується глибше, ніж первинна сифілома, краї її дуже щільні, нерівні, часто поїдені, дно нерівне і легко кровоточить. Слід мати на увазі, що рак розвивається відносно повільно, частіше в осіб похилого віку, а твердий шанкр - у молодих. Вирішальними при проведенні диференціальної діагностики є результати лабораторних досліджень - виявлення в соскобе з виразки блідої трепонеми при сифілісі і ракових клітин при раку. При гуммозной виразці також є щільний інфільтрат країв і дна, але не настільки виражений. Діагностику полегшують наявність гуммозного стрижня і характер серологічних реакцій.

Виразки при міліарний виразковий туберкульозі слизової оболонки порожнини рота на відміну від твердого шанкра, як правило, множинні, хворобливі, мають нерівні і подритие краю, навколо них часто можна бачити жовті точки (точки Трела). Травматичні ерозія і виразка слизової оболонки рота і ерозії при пухирчатці, афтах відрізняються від твердого шанкра відсутністю характерного для нього ущільнення в підставі. Крім того, травматична ерозія зазвичай швидко дозволяється після усунення причини травми.

Ерозії на слизовій оболонці рота і губах, що виникають при інших захворюваннях (червоний плоский лишай, лейкоплакія, червоний вовчак), відрізняються від шанкра відсутністю ущільнення в їх підставі, а також наявністю характерних для цих захворювань змін слизової оболонки навколо ерозій, які характерні для твердогошанкра .

Таким чином, діагноз первинного сифілісу ставлять на підставі клінічної Каргін первинної сіфіломи і регіонарного лімфаденіту при обов'язковому знаходженні блідих трепонем у виділеннях шанкра або пунктате лімфатичних регіонарних вузлів. Важливою підмогою в діагностиці є серологічні реакції (в первинному сіропозитивному періоді) і результати конфронтації (огляд особи, від якої, на думку хворого, могло статися зараження).

Гістопатологія. Твердий шанкр являє собою потужний запальний інфільтрат в сполучнотканинному шарі, що складається з лімфоцитів і плазматичних клітин, більш компактний в центральній частині. Стінки кровоносних і лімфатичних судин пронизані клітинним інфільтратом, відзначається значна проліферація ендотелію, аж до облітерації судин, деякі судини тромбіровани. Епітелій в центральній частині над компактним інфільтратом відсутня. При фарбуванні на бліду трепонем її у великій кількості виявляють всередині і навколо стінок судин.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,