Третинний сифіліс
Loading

Третинний сифіліс

Третинний сифіліс розвивається у невеликої кількості хворих, які недостатньо лікувалися з приводу сифілісу або зовсім не лікувалися. Розвитку третинного сифілісу сприяють старечий і дитячий вік, травми (фізичні, психічні, медикаментозні), хронічні захворювання та інтоксикації, алкоголізм. Зазвичай третинний сифіліс починається через 4-5 років, проте в останні десятиліття він частіше проявляється через 8-10, а іноді й через десятки років після зараження. В Україні хворі сифілісом в даний час зустрічаються рідко.

На відміну від вторинного сифілісу клінічні прояви при третинному сифілісі мають переважно локальний характер. Вони супроводжуються деструкцією органів і тканин, в яких локалізуються, і залишають після лікування рубці. Морфологічно третинні сіфіліди являють собою інфекційні гранульоми.

Виділяють сифіліс третинний активний і сифіліс третинний прихований (латентний). Ураження шкіри і слизових оболонок (третинні сіфіліди) виявляються горбиками, або гуммами. Вони виникають звичайно в малій кількості.

Прояви третинного сифілісу практично незаразні, так як поодинокі трепонеми, що знаходяться в глибині інфільтрату, гинуть при його розпаді. Однак самі гранульоми, особливо гумми, здавлюють, а потім руйнують органи, в яких вони знаходяться, а розташовуючись в життєво важливих органах, створюють загрозу для життя хворого. Прояви третинного сифілісу добре піддаються протисіфілітичному лікуванню. При третинному сифілісі у 25-35% хворих стандартні серологічні реакції дають негативний результат. У цих випадках більше діагностичне значення мають результати досліджень крові за допомогою РІБТ і РІФ, які в третинному періоді практично завжди бувають позитивними.

Бугорковий сифілід найчастіше розташовується на відмежованій ділянці шкіри, як правило, асиметрично. Горбок має напівкулясту або плоску форму, мідно-червону з синюшним відтінком кольору, величиною з вишневу кісточку, щільною консистенцію, чіткими межами. Інфільтрат сифілітичного горбка піддається некрозу, який відбувається сухим шляхом або призводить до утворення виразки. У першому випадку після сходу горбка утворюється атрофія, у другому - після загоєння виразки залишаються злегка западаючі, фокусно розташовані, згруповані рубці, кожен з яких оточений пігментною облямівкою. На рубцях при третинному сифілісі повторно висипання ніколи не виникають. Горбки висипають толчкообразно і при вирішенні знаходяться на різних стадіях еволюції. Утворений рубець називають мозаїчним рубцем, він зазвичай формується на місці сгруппированного бугоркового сифіліда. При цьому горбки розташовуються групою, не зливаючись один з одним. Дещо рідше спостерігається серпігінозний (повзучий) бугорковий, сифілід. У цьому випадку горбки зливаються і вирішуються з утворенням суцільного рубця, а по периферії вогнища з'являються нові горбки. Ще рідше виникають бугорковий сифілід у вигляді площадки, при якому горбки зливаються в одну суцільну бляшку, і карликові сифіліди завбільшки з просяне зерно. Виразки, що утворюються після розпаду горбків, пологі, мають правильні круглі обриси, неподриті рівні краї, чисте і гладке дно, плотноеластичний інфільтрат навколо і в основі. Процес триває тижнями, місяцями, рідко довше. Суб'єктивних відчуттів бугорковий сифілід не викликає.

Диференціальний діагноз. Бугорковий сифілід має найбільшу схожість з туберкульозним вовчаком, але при останньому горбки (люпоми) мають м'яку консистенцію, цегляно-червоний колір, іноді з жовтуватим відтінком, який добре виявляється при диаскопії (феномен яблучного желе), відзначається позитивна проба зондом Поспєлова. При туберкульозному вовчаку горбки мають пласку форму, незначно виступають над рівнем здорової шкіри, зливаються в суцільні вогнища ураження з утворенням надалі суцільного непігментованого рубця, на якому зазвичай виникають нові люпоми. При некротичному розпаді люпома виразки що утворюються мають неправильні обриси, підриті, м'які краї, нерівне і часто зернисте дно. Туберкульозний вовчак протікає роками.

Горбки при шкірному лейшманіоз (хвороба Боровського) на відміну від сифілітичних характеризуються жовтувато-рожевим забарвленням, тістоватою або помірно щільною консистенцією, наявністю лімфангііта у вигляді щільного тяжа по периферії вогнищ. Має значення перебування пацієнта в ендемічних для лейшманіозу зонах і знаходження тілець Боровського при мікроскопічному дослідженні виділень.

Сифілітична гума (гумозний сифілід) утворюється в підшкірній жировій клітковині, де виникає безболісний вузол, що не спаяний зі шкірою і навколишньою тканиною, поступово досягає величини волоського горіха і більше. Поступово збільшуючись, вузол зпаюється зі шкірою, втрачає рухливість. У центрі вузол розм'якшується, і утворюється невеликий отвір, з якого виділяється в'язка, студениста рідина, що нагадує гуміарабік, за що утворення отримало назву «гумма». В результаті некрозу отвір збільшується, і утворюється виразка з щільними, краями що обриваються до дна, що надає їй кратероподібну форму. На дні виразки знаходиться омертвіла тканина - гумозний стрижень, який повільно відділяється, після чого виразка рубцюється. Формується глибокий втягнутий зірчастий рубець. Значно рідше гумма може розійтися без утворення виразки, тоді на її місці формується атрофічний рубець. Зазвичай у хворого буває одна гумма, рідше - кілька. Розташовуються гуми найчастіше в області передньої поверхні гомілок, лоба, передпліч. Можуть виникати так звані фіброзні гумми - навколосуглобової узловатості. Найчастіше навколосуглобові узловатості з'являються навколо колінних або ліктьових суглобів. При розходженні гумозні вузли зменшуються (до величини лісового горіха), інфільтрат їх заміщується фіброзною тканиною, чим обумовлена хрящевидна щільність вузлів. Вони дуже резистентні до специфічного лікування.

У початковому періоді розвитку гумми діагностика представляє труднощі і значно полегшується після її виразки внаслідок характерної клінічної картини гуммозної виразки, а також у разі звернення хворого до лікаря після сформування на місці гумми характерного зірчастого рубця.

Диференціальна діагностика сифілітичних гум проводиться зі скрофулодерма. На відміну від гуми скрофулодерма має м'яку консистенцію вузлів, при цьому відбувається повне їх розм'якшення, краї з'являючоїся виразки м'які, нерівні, підриті, на дні виразки є мляві грануляції, відокремлюваня виразок рідке, гнійне, охряно-жовтого кольору. Утворені рубці мають мостікообразні шкірні перемички, по периферії - шкірні сосочки. Диференціальна діагностика проводиться також з индуративною еритемою, яка на відміну від гумм характеризується утворенням хворобливих, зазвичай множинних, симетрично розташованих у нижній половині гомілок вузлів, рідко покривається виразками. Процес тече повільно, мляво, при виразці відсутній некротичний стрижень. Ракові виразки відрізняються від гумозних неправильною формою, дуже щільними вивернутими краями, нерівним, дном що легко кровоточить, відсутністю некротичного стрижня.

Поразки слизових оболонок рота при третинному сифілісі характеризуються появою гумми, дифузної гуммозної інфільтрації і бугоркових висипань. При цьому слизова оболонка рота може бути на певному етапі хвороби єдиним місцем клінічного прояву теоретичного сифілісу. Як і на шкірі, сифілітичні висипання на слизовій оболонці рота практично не заразні, але вони володіють злоякісним в порівнянні з вторинними сифілідами течіями, руйнують тканини, в яких вони знаходяться, що нерідко призводить до порушення функції органів.

Гумозний сифілід може локалізуватися в будь-якому місці слизової оболонки рота. Найчастіше гуми утворюються на м'якому і твердому піднебінні і язиці. Зазвичай гумма з'являється в однині. Спочатку утворюється безболісний вузол, який поступово збільшується, а потім розкривається. Відторгається гумозний стрижень, після чого утворюється гуммозна виразка. Цей процес триває 3-4 міс, іноді супроводжуючись незначними суб'єктивними відчуттями. Гумма що не розкрилася має щільну консистенцію, гладку поверхню, слизова оболонка над вузлом помірно запалена, забарвлення її застійно-червоне, різко обмежене. Після відділення стержня гуммозна виразка має кратероподібну форму, щільні краї, безболісна, дно її вкрите грануляціями. Виразка поступово заживає з утворенням зірчастого втягнутого рубця. При локалізації на піднебінні на місці гуми нерідко утворюється перфорація, що зберігається після завершення процесу.

Залежно від локалізації гуми клінічна картина може мати ті чи інші особливості. Гуммозна поразка язика може протікати у вигляді окремих гум (вузлуватий глосит), і рідше - у вигляді дифузного склерозируючого глоситу. Ці форми можуть поєднуватися.

Дифузний інтерстиціальний (склерозуючий) глосит є самим важким ураженням слизової оболонки рота при сифілісі. При цій формі спочатку відбувається дифузна інфільтрація товщі язика в основному плазматичними клітинами, язик трохи збільшується в розмірі, причому ніякі вузли при цьому не утворюються. Язик щільний, слизова оболонка на багатьох ділянках потовщена. У подальшому інфільтрат заміщується рубцевою тканиною, яка поступово стягує язик, в результаті чого настають важкі трофічні розлади, язик зменшується в розмірі, ще більше ущільнюється, поверхня його стає горбистою, сосочки згладжуються. На спинці язика нерідко утворюються болючі тріщини, трофічні виразки, краї яких іноді озлокачествляються. На тлі дифузного склерозируючого глоситу можуть виникати окремі гуми (змішаний глосит).

На твердому піднебінні гумма зазвичай розташовується на середньої лінії. Внаслідок того, що слизова оболонка тонка і тісно пов'язана з окістям піднебіння, гумозний процес що починається дуже швидко переходить на периост і кістку. Інфільтрат гумми швидко розпадається, і оголюється кістка, яка некротизується і секвестрирує, виникає сполучення між порожнинами рота і носа.

Гуммозна поразка м'якого піднебіння може мати дві клінічні форми: найчастіше виникає дифузна гуммозна інфільтрація всієї або частини піднебінної фіранки і великі вузлуваті гумми, які можуть утворюватися і на тлі дифузної гуммозной інфільтрації. На м'якому небі специфічний процес зазвичай супроводжується перифокальним запаленням у вигляді почервоніння і набряклості. Гуми в області язичка зазвичай швидко розпадаються, що призводить до руйнування язичка. При рубцюванні уражень м'якого піднебіння часто виникають деформації піднебінних, зрощення із стінками глотки, вкорочення м'якого піднебіння. При діагностиці на користь гуммозного процесу в області м'якого піднебіння свідчать насичено-червоне забарвлення слизової оболонки та інфільтрація піднебіння, яка проявляється у відставанні однієї половини неба при фонації або нерухомості і як би скутості всього м'якого піднебіння. При локалізації гуми в області кісток спинки носа після розпаду гуми спинка носа западає, і ніс набуває сідловидної форми. При гумі, яка розташована на губі, внаслідок великої кількості судин набряк спочатку виражений сильніше, ніж в інших областях.

Бугорковий сифілід на слизовій оболонці рота зустрічається рідше, ніж гумозний. Горбки, так само як гумми, можуть локалізуватися в будь-якому місці, але частіше на слизовій оболонці губ, альвеолярних відростків і ньобі. Бугорковий сифілід на слизових оболонках може проявлятися у вигляді ізольованих горбків або великих інфільтратів які швидко покриваються виразками з різкими фестончастими обрисами. Для бугоркового сифіліда на слизовій оболонці і губах характерні щільність, червонувато-коричневий колір, порівняно швидка течія - зазвичай кілька місяців від початку виникнення до утворення рубців. На підньобінних завісках горбки можуть розташовуватися як у вигляді окремих, ізольованих елементів, які досить швидко розпадаються з утворенням виразок і фокусних рубців, так і у вигляді більш-менш суцільного ураження з утворенням виразок, наступним рубцюванням, яке може викликати деформацію м'якого піднебіння. Суб'єктивно відзначаються підвищена салівація і несильна болючість при прийомі гарячої та гострої їжі. Після зникнення горбків залишається типовий рубець. Він має фокусне розташування, пористу будову і фестончаті края. Повторних висипань горбків на рубці не буває.

Гістопатологія. Гумма і бугорковий сифілід являють собою запальний інфільтрат типу інфекційної гранульоми, що супроводжується вираженими змінами кровоносних судин. При гумі інфільтрат спочатку розташовується в підшкірній жировій клітковині, а потім поширюється і на дерму, при бугорковому сифіліді - тільки в дермі. В інфільтраті є багато плазматичних клітин, лімфоцитів, гістіоцитів, більшу або меншу кількість гігантських і епітеліоїдних клітин. В інфільтратах теоретичних сифілідів є осередки некрозу. У судинах, особливо великих, відзначається проліферація ендотелію, аж до їх облітерації.

Диференціальний діагноз. При діагностиці гуммозного ураження слизової оболонки рота слід враховувати, що воно може мати схожість з міліарним виразковим туберкульозом і раком. Наявність при міліарному виразковому туберкульозі хворобливих виразок з м'якими, поїденими, підритими краями, легко кровоточить, покритим сосочковими разрастаниями дном, в соскобі з якого легко виявляють мікобактерії туберкульозу, дозволяє відрізнити це захворювання від сифілітичної гуми. Різка щільність новоутворення, болючість, вивернуті, часто поїдені края, неправильна форма виразки, кровоточивість притаманні раковій виразці і відрізняють її від гуммозної. Крім того, при цитологічному дослідженні при раку зазвичай вдається виявити атипові клітини. Іноді з діагностичною метою вдаються до біопсії або пробному лікуванню йодидом калію.

Гумма язви язика або губи, може мати велику схожість з виразковим твердим шанкром, але за наявності шанкра завжди спостерігається типовий регіонарний лімфаденіт, відсутній при гуммі, і у виділеннях легко виявляють бліді трепонеми. Схожі на ті що відзначають при гуммозному сифілісі явища, аж до прориву піднебіння, можна спостерігати при лепроматозній формі лепри, але в цьому випадку в соскобі з дна виразки виявляють мікобактерії лепри. При диференціальній діагностиці бугоркового сифілісу з туберкульозним вовчаком слід враховувати, що для вовчака характерно незрівнянно більш повільний розвиток, обчислювана роками, м'яка консистенція люпом. На тлі атрофічного рубця що утворюється туберкульозному вовчаку часто утворюються нові люпоми, відсутній фокусний пористий і правильний фестончатий кордон. Виразки, що утворюються при розпаді люпом, мають нерівні і м'які краї. Вирішальне значення при діагностиці третинного сифілісу мають результати РІФ і РІБТ, а також пробного лікування.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,