Асфіксія новонародженого. Патологія новонароджених
Loading

Асфіксія новонародженого. Патологія новонароджених

Асфіксія при народженні є причиною 1 млн випадків неонатальної смерті щорічно у всьому світі. При народженні зазвичай 10% дітей потребують допомоги щодо встановлення спонтанного дихання, і близько 1% дітей вимагають реанімації та інтенсивної терапії. Під асфіксією розуміють значну прогресуючу гипоксемію, гіперкапнію та метаболічний ацидоз, що може призвести до дисфункції життєво важливих органів, незворотнього пошкодження головного мозку і смерті.

Фактори ризику асфіксії

Фактори ризику асфіксії новонародженого численні і включають ускладнення вагітності та пологів для матері та плоду, хронічні материнські захворювання, вживання матір'ю медикаментів та ін.

Патогенез асфіксії новонароджених

Внаслідок високого периферичного судинного опору легені плоду отримують лише 8% серцевого викиду. Крім того, у плода більшість крові з правої половини серця скидається через артеріальну протоку в аорту, обходячи легені. Тиск кисню в артеріальній крові плода становить 20-25%. Плід може існувати в умовах зниженої оксигенації за рахунок пристосувальних механізмів (збільшення зв'язування кисню плодовим гемоглобіном, екстракція кисню тканинами плода, місцевий вплив респіраторного ацидозу).

Високий судинний опір легеневих судин плода обумовлений наступними факторами: невеликі легеневі артерії стиснуті альвеолярними просторами, наповненими рідиною. Низька продукція естрогенів і низький тиск кисню сприяють продукції вазоконстрикторов (ендотелін-1) і зменшує синтез вазодилататорів (оксид азоту та простацикліну). Вентиляція легенів і зростання тиску кисню є первинними стимулами для зростання легеневого кровотоку.

Якщо новонароджений відчуває істотне скорочення поставок (депривації) кисню, поступово розвиваються аномалії серцевої діяльності та дихання. Після початкового періоду депривації кисню у новонародженого розвивається швидке дихання, пов'язане зі зменшенням ЧСС, пізніше змінюється періодом первинного апное. Якщо новонародженого стимулюють шляхом надання кисню, нормальне дихання відновлюється, і ЧСС зростає.

При продовженні депривації кисню у новонародженого розвивається нерегулярне дихання, зменшення ЧСС і АТ, що призводить до вторинного апное. Перебіг вторинного апное для відновлення дихання необхідна штучна вентиляція легень з позитивним тиском кисню.

Реанімація новонародженого

Алгоритм реанімації новонароджених в англомовній літературі отримав назву АВС:

А - укладання новонародженого в необхідну позицію з нахилом голови назад з кутом в 15° і очистка дихальних шляхів;

В - адекватна вентиляція (маскова інгаляція кисню або штучна вентиляція легенів - ШВЛ); стимуляція спонтанного дихання;

С - нормалізація ЧСС і кольору шкіри, продовження надання кисню в разі необхідності; витирання насухо, зігрівання, надання променистого тепла;

D - введення медикаментів в разі потреби.

Пойкилотермія - варіабельність терморегуляції новонароджених в залежності від температури навколишнього середовища. Так, більшість недоношених новонароджених та новонароджених з ЗВУР мають пойкілотермов і вимагають зігрівання (витирання насухо і надання тепла).

З метою стимуляції новонароджених виконують наступні дії:

нижнє потирання спини, тулуба або кінцівок;
легке поплескування по підошвах і п'ятах.

Інші методи стимуляції неприпустимі у зв'язку з небезпекою травми плода. Непрямий масаж серця шляхом компресії грудної клітки слід починати при зменшенні ЧСС плода <60 уд/хв, одночасно проводити вентиляцію легень з позитивним тиском із співвідношенням 3:1 (3 компресійних руха з наступною паузою для вентиляції). При досягненні ЧСС 100 уд/хв компресію грудної клітки припиняють.

Якщо ЧСС плода залишається нижче 60 уд/хв протягом 30 з допоміжною вентиляцією і 30 з компресією грудної клітки, інтратрахеально або внутрішньовенно (в пуповинну вену або периферичну вену) вводять епінефрин (1:10 000) дозою 0,1-0,3 мг/кг маси тіла. Епінефрин іноді вводять внутрикостно. Він неефективний при неадекватній вентиляції легенів.

При підозрі на гіповолемію проводять інфузію фізіологічного розчину хлориду натрію, лактату Рінгера або крові групи 0 (I) Кбайт (-). Альбумін не використовують (обмежена доступність, ризик інфекції і смерті).

Асфіксія немовляти

Інтубаціютрахею здійснюють у таких випадках:

присутність меконію в амніотичній рідині в поєднанні з асфіксією (слабке дихання, зниження м'язового тонусу, зменшення ЧСС <100 уд/хв);
тривала або неефективна вентиляція мішком Амбу або маскою;
у разі необхідності - проведення непрямого масажу серця (компресії грудної клітини) для поліпшення серцевої діяльності;
якщо необхідно, введення епінефрину при персистуючій брадикардії;
діафрагмальна грижа у новонародженого (термінова інтубація для запобігання втягування кишок до грудної клітки).

Реанімація новонароджених повільна, якщо серцева діяльність відсутня через 15 хв після початку реанімаційних заходів. Реанімацію зазвичай не проводять, якщо плід є екстремально недоношеним (<23 тиж гестації або <400 г, за наявності значних аномалій розвитку (аненцефалія, трисомія 18, 13)).

У недоношених новонароджених фактори ризику неонатальної реанімації включають дефіцит сурфактанту, збільшену втрату тепла через наявність пойкілотермів (тонка шкіра, зменшення підшкірного шару, незрілість термогенеза), більшу частоту внутрішньоутробної інфекції (як причини передчасних пологів) і внутрішньошлуночкових крововиливів (слабкість мозкових капілярів і збільшення ризику крововиливів внаслідок стресу, гіпоксії, ацидозу, інфекції, гіпотензії або гіпертензії).

Для прискорення дозрівання легень плода в терміні до 34-36 тижнів гестації антенатально вводять матері 2 дози бетаметазону по 12 мг в/м через 24 год або 4 дози дексаметазону по 6 мг в/м через 6:00. Профілактичне введення глюкокортикоїдів зменшує ризик неонатальної смерті, респіраторного дистрес-синдрому і внутрішньошлуночкових крововиливів.

Аритмія новонародженого в асоціації на системний червоний вовчак у матері може бути викликана вродженою блокадою серця внаслідок пошкодження провідної системи С-антитілами.

При наркотичній депресії новонародженого вводять налоксон (антагоніст наркотиків), якщо мати отримувала наркотичні речовини протягом 4 г перед родами. При хронічній наркоманії у матері налоксон протипоказаний, оскільки може викликати важкий абстинентний синдром і судоми у новонародженого.

Гіпоглікемія у недоношених новонароджених може бути викликана застосуванням токолітиками (ритодрин, тербуталін) з метою лікування передчасних пологів. Ці препарати викликають гіперглікемію у матері і можуть призвести до гіпоглікемії новонародженого в постнатальному періоді.

Родові травми плоду

Під родовою травмою плода розуміють пошкодження плоду, які виникають протягом ускладнених пологів. Ймовірність травми залежить від зрілості, генетичних факторів, маси тіла, наявності гіпоксії та адаптивних можливостей плода, особливостей перебігу пологів.

Інтракраніальні (внутрішньомозкові) крововиливи можуть локалізуватися в різних місцях:

субдуральні,
субарахноїдальні,
кортикальні,
в білу речовину,
мозочкові,
інтравентрікулярние (внутрішньошлуночкові),
перивентрикулярні.

Найбільш частими є інтравентрикулярні крововиливи. Причинами їх можуть бути недоношеність або антенатальне порушення мозкового кровотоку. Ізольований інтравентрикулярний крововилив при відсутності субарахноїдальної або субдуральної кровотечі не вважається травматичним і може мати місце у 4% зовні здорових новонароджених.

Родова травма вже не вважається причиною інтракраніальних кровотеч. Головка плоду є пластичною структурою і може змінювати свою конфігурацію, утворювати родову пухлину для пристосування до розмірів родового каналу. При великій родової пухлині і заході парієтальних кісток один на одного при конфігурації голівки можуть виникати ушкодження вен і сагиттальних синусів мозку. Застосування акушерських щипців та вакуум-екстракції не збільшує частоту інтракраніальних крововиливів.

При масивному субдуральному крововиливі в область намети мозочка у новонародженого відразу проявляються симптоми неврологічних порушень: ступор або кома, ригідність потиличних м'язів, опістотонус. Стан новонароджених прогресивно погіршується. Мають місце диспне, ціаноз, апатія, депресія, блювання, тремор, слабкий крик і судоми. Фактором ризику є велика маса плоду (більше 4000 г).

Субарахноїдальний крововилив має м'яку симптоматику або субклінічний перебіг, але може маніфестувати появою судом. Дослідження голови проводять за допомогою ультрасонографії, комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії.

Кефалогематома - крововилив під окістя тім'яної або потиличної кісток плода, що виникає внаслідок пошкодження окістя протягом пологів. Частота кефалогематоми досягає 2,5%. Крововилив може проникати під окістя однієї або обох тім'яних кісток. Наявні набряк і підйом шкіри голівки над кефалогематомою. На відміну від родової пухлини, яка має місце відразу після народження, кефалогематома може проявитися лише через кілька тижнів і навіть місяців.

Невеликі безсимптомні кефалогематоми зазвичай не вимагають спеціального лікування. Зростання розміру кефалогематоми та інші ознаки кровотечі вимагають додаткового обстеження та оцінки факторів коагуляції новонародженого.

Пошкодження спинного мозку можуть виникнути внаслідок надмірних травматичних зусиль при інтенсивних тракціях плоду протягом розродження в тазовому передлежанні (переломи і дислокації хребців), а також під час ротації плоду при операції накладання акушерських щипців. При травмі шийного відділу хребта має місце виражений больовий симптом, кривошия.

При пошкодженні С1-4 сегментів присутня м'язова гіпотонія, арефлексія, дихальні розлади, симптом короткої шиї, поза жаби, що може супроводжуватися симптомами ураження стовбура мозку і порушенням функції тазових органів. При травмі на рівні С3-4 може проявлятися парез діафрагми. При травмі спинного мозку в попереково-крижовому відділі розвивається млявий нижній парапарез при збереженні рухів верхніх кінцівок.

Пошкодження плечового сплетіння зустрічається з частотою 1:500 - 1:+1000 доношених новонароджених і частіше асоціюється з травмою плода під час надання допомоги при тазовому передлежанні, ніж з дістоціі плічок при макросоміі плода.

Лише 30% випадків параліч Ерба (Дюшенна) пов'язаний з дістоцією плічок при макросомії плода. В залежності від локалізації пошкодження виділяють три типи паралічу плечового сплетіння:

1) верхній (тип Ерба - Дюшенна) внаслідок пошкодження С5-7 спинномозкових нервів - частіший при тазовому передлежанні;

2) нижній (Клюмпке) при пошкодженні С5-Т при утрудненому родорозрішенні у разі головного передлежання;

3) повний (виникає дуже рідко).

Лікування полягає в накладенні шини або гіпсової пов'язки на уражену кінцівку в її фізіологічному положенні. Відновлення функції кінцівки після зняття пов'язки через 2 тижні досягають шляхом масажу, виконання пасивних рухів у суглобах.

Параліч лицьового нерва може бути пов'язаний з накладенням акушерських щипців або спостерігатися при спонтанних пологах і кесаревому розтині. Спонтанне одужання настає зазвичай через кілька днів після народження.

Перелом ключиці є досить частою родовою травмою плода і спостерігається в 18 випадках на 1000 пологів. Вважають, що цю травму неможливо попередити. Діагностується при наявності крепітації в області ключиці після народження. Перелом в окісті і без зміщення може бути виявлений пізніше, на 5-7-у добу після народження. Лікування полягає в накладенні фіксуючої пов'язки на пояс верхніх кінцівок і руку. Наприкінці другого тижня життя дитини утворюється кісткова мозоль.

Переломи плечової або стегнової кістки, а також кісток склепіння черепа рідкісні. Переломи стегнової кістки частіше асоціюються з тазовим передлежанням плода. Перелом кісток склепіння черепа може відбутися при накладенні акушерських щипців, спонтанних вагінальних пологах і навіть при кесаревому розтині. При переломі кісток склепіння черепа може знадобитися хірургічна декомпресія.


Поддержите likar.uz.ua
Выберите сумму платежа
  грн/месяц

Тегі: , ,